患者双下肢水肿1月余，伴活动后憋喘2天一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-10-23 08:35
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【病案介绍】
现病史
患者1月来无诱因逐渐出现下肢浮肿，时有活动后气短，未在意；2天来逐步出现活动后憋喘，动则加重，下肢水肿明显加重，在当地服药（具体不详）症状不缓解，今家人为求进一步治疗，特来我院住院，发病以来患者神清精神萎，无寒颤发热，无胸痛咯血，无肢体抽搐，无二便失禁，纳食睡眠差。
既往史
既往房颤病史数十年，否认高血压、糖尿病、慢支病史。
查体
T：37.0℃，P：140次/分，R：18次/分，BP：120/60mmHg
T:37.0℃，P:140次/分，R:18次/分，BP:120/60mmHg。神清精神萎，面色少华，轮椅入病房，自主体位，查体合作，舌淡苔微腻，脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张，头颅无畸形，口唇稍紫绀，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心脏浊音界稍扩大，心律140次分，房颤心律，二三尖瓣及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常无亢进，移动性浊音阴性。脊柱前屈畸形；四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢中度水肿。
辅助检查
血细胞分析LYMPH% 15.50 %↓、P-LCR 9.80 %↓、LYMPH# 0.67 10^9L↓、RBC 3.51 10^12L、HGB 120 gL、HCT 36.10 %↓、MCV 103.00 fL↑、MCH 34.10 pg↑，大生化ALT 57 UL↑、GLU2 9.41 mmolL↑、BUN 15.24 mmolL↑、CREA 77.0 umolL，心肌酶谱HBDH 265 UL↑、AST 47 UL↑、LDH 268 UL↑、CK 102 UL、CK-MB 22 UL，脑钠肽BNP 10000.00 pgml↑。心电图：快速房颤、ST-T异常；心脏彩超：双房大、主动脉瓣退变伴二三尖瓣大量反流、左心功能不全、房颤、肺动脉高压、心包积液；胸部CT：两肺间质改变、心包积液、两侧胸腔积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.心功能不全2.心房颤动 3.胸腔积液
鉴别诊断
1.心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿啰音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对**，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随**而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。
诊治经过
入院查心电图、心肌酶谱、心脏彩超等，饮食清淡，卧床休息，保持大便通畅，避免受凉；药物予以银杏达莫活血化瘀，螺内酯、依那普利、倍他乐克改善心功能，心酰胺、西地兰强心稳定心室率，益气复脉、芪参益气滴丸益气养心，**利尿及防范并发症对症支持处理；中医以支饮辨，健脾利气、温阳利水为法，真武汤、实脾饮加减。
诊断结果
1.心功能不全2.心房颤动3.胸腔积液
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
有没有详细的治疗方案
诊断居然没有把心衰的基础病因写出来?无缘无故的心衰？
谢谢分享精彩案例。高龄患者应当注意。
很典型的一个病例，患者心房颤动，心室率140次/分，脉搏不会也是140次/分吧？
患者主要是针对后期治疗，应用一些控制心室率药物倍他乐克，应用华法林抗凝，预防心室肌重构药物依那普利，阿司匹林，他汀类药物，利尿药物等
高龄患者。需日常做好护理。
非常典型的病例！值得大家共同学习！