摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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心绞痛患者一例

夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师

更新时间:2021-10-23 08:30

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病例摘要

【基本信息】女,60岁

【病案介绍】

主诉

反复胸闷胸痛不适2天余

现病史

患者2天前无明显诱因感胸闷胸痛不适,多为阵发性钝痛,维持数分钟至10余分钟不等,休息及含服速效救心丸可缓解,症状渐加重,伴有腹胀不思饮食,曾在当地医院就诊,未予正规治疗。今家人为求系统治疗遂来我院就诊,为进一步治疗收入病房。患者病程中,无头晕头痛,偶咳嗽,痰少,无呕血咯血,无腹痛腹胀,无头晕目眩,饮食少,二便尚调,近期体重无明显变化。

既往史

既往体健无特殊慢性病史,否认药物食物过敏史

查体

T:36.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg
T:36.4℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg。神清,精神一般,步入病房,语利切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,无出血,浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官无畸形,眼睑无浮肿。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,口唇无青紫。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音。双下肢无明显水肿。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力5级。深、浅感觉检查正常。肱二头肌、肱三头肌腱反射正常,膝腱反射、跟腱反射正常。共济检查正常。双侧巴彬斯基征阴性,脑膜**征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律,ST-T改变;心脏彩超:主动脉瓣退变,左室舒张功能减退;胸部CT:肺实质未见异常;腹部彩超:未见异常

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.心绞痛

鉴别诊断

1.主动脉夹层  胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。 

2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可有SⅠ QⅢ TⅢ表现,D-二聚体检查和肺血管成像可助诊。

诊治经过

完善血常规、血生化、BNP、心电图、胸部CT等检查以助诊治。给予阿司匹林奥扎格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂、益气复脉注射液、心酰胺改善循环,速效救心丸芪参益气欣康改善心脏供血,兰索拉唑抑酸护胃,改善心功能等治疗及对症支持治疗。经治疗后,患者症状基本缓解,离院带药继续治疗。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.心绞痛

【分析总结】


(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

病例来源:爱爱医

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王相立 急诊科副主任医师

谢谢提供精彩案例,值得学习。

f****3 新手达人

学习了~~~谢谢提供资料