【病案介绍】
主诉
咳嗽,咳痰10余年,加重伴气喘10余天入院。
现病史
于入院前10年感冒后出现咳嗽,咳痰,痰为白色粘痰,不易咳出,后每年冬春发作诊断为“慢性支气管炎”,应用抗炎、平喘药物控制,症状时轻时重。入院前10天因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰呈白色粘痰,不易咳出,无咯血,同时伴有气喘心悸,活动后加重,夜间可平卧如数,无发热,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,无意识障碍,无夜间盗汗,未给予特殊诊治,急来我院查胸胸部CT示:慢支、肺气肿、肺间质纤维化。以“支气管肺炎，肺间质纤维化收住院。患者发病以来精神差二便正常
既往史
长期咳喘病30余年,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎结核等传染病病史无外伤手术及药物过敏史。
查体
T：37.8℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：145/80mmHg
T:37.8℃ ,P:106次/分,R:20次/分,BP:145/80/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇稍发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻及干、湿性啰音及哮吗音。心界不大心律106次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋触诊不满意,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
胸部cT示:慢支、肺气肿、肺间质纤维化
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作2.支气管肺炎.3慢性阻塞性肺病
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:一级护理常规;2.饮食,低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规血糖血脂、血流变、肝肾功能、电解质时调整治疗方案。4.给予动态血压监测,给予抗菌素,平喘,持续吸氧,患者随时发生病情变化,向家属交代病情表示理解。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作
2.支气管肺炎
3慢性阻塞性肺病
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