摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑脓肿术后

章小山其他科室-重症监护室 副主任医师

更新时间:2018-11-12 17:23

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病例摘要

【基本信息】女,54岁,其他

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利伴抽搐1月余

现病史

患者2018年10月4日因外感后出现右侧肢体活动不利及麻木感,伴抽搐,无意识丧失,无二便失禁,无言语不利,无头痛及恶心呕吐,无发热等,当日就诊于急教中心查头颅CT未见明显异常。后上述症状呈进行性加重,10月8日患者就诊于某院,查头颅MR增强:左侧额顶叶交界处占位一脑脓肿可能,头颈部CTA未见异常,诊断为“脑脉肿”,此后症状仍进行性加重,伴反应迟钝,10月22日患者于全麻下行左侧脑脓肿穿刺引流术,术后复查头颅CT提示颅内术后改变、颅内出血,于杭感染等治疗后症状稍有好转出院。患者现仍右侧肢体活动不利,无抽搐,为求进一步诊治收入我料。入院症见,右侧肢体活动不利,右手可勉强持物,右上肢及右下肢不能拾高床面,反应迟钝,无肢体麻木及疼痛感,无言语不利,无吞咽困难及饮水呛咳,无头量头痛,无发热等。纳眼可,二便正常。

既往史

血脂异常病史未服药:否认高血压、糖尿病及冠心病等慢性病病史。否认肝炎结核等传染病史。否认手术及外伤史。自诉对青容素及头孢过敏,过敏反应不详,否认其他药食物过敏史。

查体

T:36.6℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:135/90mmHg
T:36.6℃ ,P:87次/分,R:20次/分,BP:135/90/mmhg。意识清楚,发育正常,营养良好,步入病房,自动**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染。口唇无紫绀,咽部无红肿,双扁桃体不大。项无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。双侧须动脉未闻及杂音。胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿哕音。心律齐,心律87次1分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝牌肋下未及,Murphy氏征《一》,麦氏点无压痛及反跳痛,肠鸣音3-4次1分,双下肢无水肿。

辅助检查

1)头颅MRI增强,左侧额顶叶交界处占位一脑脓肿可能。 2)头颈部CTA,未见异常。 3)颅脑CT平扫:颅脑术后改变、预内出血。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血 2.脑脓肿犬后 3.血脂异常

鉴别诊断

脑梗死:该病主要表现为肢体活动不利、言语不利、意识障碍等相关神经功能缺失症状,头颅CT可表现为低密度影。该患者头颅MR已明确为脑脓肿。故不考虑该诊断。

诊治经过

.完善相关理化检查,查血尿便常规、生化、凝血、心梗三项、BNP、头颅Cτ等。 予口服丙戊酸钠缓释片0.25g8id(自备),甲硝唑片1片0d、复方磺胺甲医唑片1片Bid杭感染等治疗

诊断结果

1.脑出血 2.脑脓肿犬后 3.血脂异常

【分析总结】


该患者为脑脓肿术后的康复患者,入院主要治疗右侧肢体活动不利的后遗症,此时如果单纯药物治疗效果不好,且长期服用药物对人体有害,因此,需配合针灸,推拿等治疗,患者还应该加强锻炼,早日恢复。

病例来源:爱爱医

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