【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利伴抽搐1月余
现病史
患者2018年10月4日因外感后出现右侧肢体活动不利及麻木感，伴抽搐，无意识丧失，无二便失禁，无言语不利，无头痛及恶心呕吐，无发热等，当日就诊于急教中心查头颅CT未见明显异常。后上述症状呈进行性加重，10月8日患者就诊于某院，查头颅MR增强:左侧额顶叶交界处占位一脑脓肿可能，头颈部CTA未见异常，诊断为“脑脉肿”，此后症状仍进行性加重，伴反应迟钝，10月22日患者于全麻下行左侧脑脓肿穿刺引流术，术后复查头颅CT提示颅内术后改变、颅内出血，于杭感染等治疗后症状稍有好转出院。患者现仍右侧肢体活动不利，无抽搐，为求进一步诊治收入我料。入院症见，右侧肢体活动不利，右手可勉强持物，右上肢及右下肢不能拾高床面，反应迟钝，无肢体麻木及疼痛感，无言语不利，无吞咽困难及饮水呛咳，无头量头痛，无发热等。纳眼可，二便正常。
既往史
血脂异常病史未服药:否认高血压、糖尿病及冠心病等慢性病病史。否认肝炎结核等传染病史。否认手术及外伤史。自诉对青容素及头孢过敏，过敏反应不详，否认其他药食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg
T:36.6℃ ,P:87次/分,R:20次/分,BP:135/90/mmhg。意识清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽部无红肿，双扁桃体不大。项无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧须动脉未闻及杂音。胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿哕音。心律齐，心律87次1分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝牌肋下未及，Murphy氏征《一》，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次1分，双下肢无水肿。
辅助检查
1)头颅MRI增强，左侧额顶叶交界处占位一脑脓肿可能。
2)头颈部CTA，未见异常。
3)颅脑CT平扫:颅脑术后改变、预内出血。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血
2.脑脓肿犬后
3.血脂异常
鉴别诊断
脑梗死:该病主要表现为肢体活动不利、言语不利、意识障碍等相关神经功能缺失症状，头颅CT可表现为低密度影。该患者头颅MR已明确为脑脓肿。故不考虑该诊断。
诊治经过
.完善相关理化检查，查血尿便常规、生化、凝血、心梗三项、BNP、头颅Cτ等。
予口服丙戊酸钠缓释片0.25g8id(自备)，甲硝唑片1片0d、复方磺胺甲医唑片1片Bid杭感染等治疗
诊断结果
1.脑出血
2.脑脓肿犬后
3.血脂异常
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论