急性脑梗死伴糖尿病多年
章小山其他科室-重症监护室 副主任医师
更新时间：2018-11-12 17:06
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【病案介绍】
主诉
言语不利伴左侧肢体力弱1天
现病史
患者1天前无明显诱因出现言语不利，左侧胶体活动不利，伴饮水呛咳，头部晕沉感，无吞烟困难，遂就诊干我院急论，忽查头颅CT未见出血，遂予阿替普酶(0. 9mg/8g)静脉溶栓治疗，溶栓结束后患者症状轮拾有所好转，左侧肢体力弱、言语欠流利，无饮水呛咳及头晕。溶栓后24小时复查头颅CT提示左侧基底节梗死灶，予阿司匹林联合波利维抗血小板治疗。现为求进一步诊治收入我料，入院症见:言语久流利，左侧肢体力弱，无钦水呛咳及吞咽困难、无视物成双及视物模糊，无肢体麻木及疼痛，无头晕头痛，无发热等。纳眠可，二便正常。
既往史
2型糖尿病病史4年余，诊断2型糖尿病同围神经病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病视网膜病变半年余，现规律口服盐酸二甲双盟0.5gii.甘精胰岛素22:u0n皮下汪射控制血糖，未监测血糖，血脂异常病史伴年余，曾口服阿托伐他汀钙片，后自行停药:右侧坐骨神经痛病史数年，时有右下胶麻木及疼痛:发现血压升高3天，血压最高170/9SrmHg，未服药，否认冠心病等其化慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术及外伤史。否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：150/95mmHg
T:36.6℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:150/95/mmhg。意识清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽部无红肿，双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状線无肿大。双侧颈动脉未闻及杂音。胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿哕音。心律齐，心律76次1分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝牌肋下未及，Murphy长征(一)，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次1分，双下肢无水肿。舌淡暗，苔黄膩，脉弦滑。
辅助检查
头颅CT:左侧基底节梗死灶。
)血常规: WBC 9.62010^9/儿。生化: Na+13nmol/L. 肝肾功未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗死
2.2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性周国神经病2型糖尿病性周围血管病2型糖尿病性视网膜病变
3.高血压2级(极高危
4.血脂异常
5.坐骨神经痛
鉴别诊断
脑梗塞应与脑出血相鉴别，后者常于活动中起病，症状迅速达到高峰，多伴有剧烈头痛、喷射性呕吐等颅高压症状，头颅CT见高密度灶。该患者言语不利、左侧肢体不利，血压尚可，无恶心、呕吐，无头痛，头颅CT未见高密度影，故可鉴别。，
诊治经过
完善相关理化检查，查血尿便常规、生化、凝血、头颅MR1.头领CTA等，并请上级查看病人，
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诊断结果
1.急性脑梗死
2.2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性周国神经病2型糖尿病性周围血管病2型糖尿病性视网膜病变3
3.高血压2级(极高危)4.血脂异常5.坐骨神经痛
【分析总结】
本病为脑梗死急性发作的典型表现，但发现及时，治疗及时，姑症状较轻，但患者糖尿病多年，且血糖控制不加，伴有很多糖尿病的并发症，在治疗脑梗死的同时，应注意调理血糖。
病例来源：爱爱医
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