帕金森病患者右上肢静止性震颤3年余
发布人：
章小山其他科室-重症监护室 副主任医师
更新时间：2018-11-12 08:28
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【病案介绍】
主诉
右上肢静止性震颤3年余，加重伴行动迟缓1月
现病史
患者3年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，于当地医院就诊，诊断为“帕金森病”，建议患者口服西药治疗，患者拒绝。1年由家属送至我院我科就诊，诊断为“帕金森病”，予患者帕金森药物治疗。1月前患者自觉症状加重，伴行动迟缓，现患者为求进一步诊治，收入我科，刻下症见:神清，精神弱，面目表情减少，构音欠清，表达切题，右上肢静止性震颤，情绪激动或注意力集中于右上肢时震颤加重，行动迟缓，启动困难，前倾步态，小碎步，转身困难，床上翻身困难，眠差，入睡困难，甚则彻夜难眠，1-2小时1夜，二便调。
既往史
腰椎骨关节病、痛性肌痉挛、睡眠障碍、前列腺增生、背部痈切除术;否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认肝炎、结核等传染病史，否认输血、其他重大手术、外伤史。头孢输液过敏史。否认食物过敏史。吸烟史20余年，1盒/天， 已戒烟3年。
查体
T：35.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：122/75mmHg
T:35.5℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:122/75/mmhg。g口唇色暗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律68次1分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。薄平软，无压痛，无跳痛及肌紧张，肝牌肋下未触及，双肾区无叩击痛。右L4-S1压痛 (+)，叩击痛(-)，直腿抬高试验(-)，背部可见一长约10cn十字型手术癞痕。。
NS检查:神清，精神弱，构音欠清，表达切题，百目表情减少，四肢肢体肌力V级，右上肢静止性震颤，双侧下肢肌张力增高，余肢体肌张力对称适中，双恻膝腱反射减弱，余肢体健反射对称存在，双侧病理征(一)，双侧肢体痛觉、触觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。。
辅助检查
心电图:窦性心动过缓，心奉52次1分。
【诊治过程】
初步诊断
1.帕金森病
2.陈旧性脑梗死
3.腰椎骨关节病
4.痛性肌痉李
5.前列腺增生
6.睡眠障碍
鉴别诊断
特发性震颤:隐袭起病，约1/3患有家旅史。震部为唯一的临床症状。常累及双恻肢体、头部，静止时减轻或加重，不伴有运动迟缓，故暂排除。
诊治经过
完善各项入院检查。
治疗予口服阿司匹林肠溶片0.1g qd抗血小板聚集，盐酸苯海索片半片bid、多巴丝肼片半片tid、唯贝地尔缓释片SOmg bid控制帕金森，巴氧芬片Srg tid缓解痛性肌痉挛，非那雄胺片S5mg qd治疗前列腺，酒石酸赃吡坦5mg qn、奥沙西津15mg qn辅助睡眠，静点血栓通0.45g qd活血化瘀通络，马来酸桂哌奇特320ng改善脑循环。
诊断结果
。g口唇色暗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律68次1分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。薄平软，无压痛，无跳痛及肌紧张，肝牌肋下未触及，双肾区无叩击痛。右L4-S1压痛 (+)，叩击痛(-)，直腿抬高试验(-)，背部可见一长约10cn十字型手术癞痕。。
NS检查:神清，精神弱，构音欠清，表达切题，百目表情减少，四肢肢体肌力V级，右上肢静止性震颤，双侧下肢肌张力增高，余肢体肌张力对称适中，双恻膝腱反射减弱，余肢体健反射对称存在，双侧病理征(一)，双侧肢体痛觉、触觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。。
【分析总结】
。g口唇色暗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律68次1分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。薄平软，无压痛，无跳痛及肌紧张，肝牌肋下未触及，双肾区无叩击痛。右L4-S1压痛 (+)，叩击痛(-)，直腿抬高试验(-)，背部可见一长约10cn十字型手术癞痕。。
NS检查:神清，精神弱，构音欠清，表达切题，百目表情减少，四肢肢体肌力V级，右上肢静止性震颤，双侧下肢肌张力增高，余肢体肌张力对称适中，双恻膝腱反射减弱，余肢体健反射对称存在，双侧病理征(一)，双侧肢体痛觉、触觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。。
病例来源：爱爱医
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