【病案介绍】
主诉
右上肢活动不利18小时
现病史
患者昨日晚问19: 30在家洗澡时突然出现右侧上肢不能活动，下肢活动如常，行走平稳，无吞咽障碍，意识清楚。20: 08就诊于我院急诊，急查生化:肌酐52μmol/L葡萄糖21. 70mmol/L;血常规、心梗三项、凝血四项未见明显异常，头部CT示: 1.右侧额叶、左侧顶叶、右侧基底节区多发脑梗塞部分软化2.轻度脑白质慢性缺血性改变3.双侧筛窦轻度炎症，诊断"急性脑梗塞"。20: 50予阿替普牌S0mg溶栓治疗，静点醒脑静、血检通、依达拉奉、长春西汀活血化瘀通络。21:50溶栓完成，患者自觉右上肢不能活动症状较前减轻，可持握物。现患者为求进一步系统诊治收入我科。入科症见:患者右上肢活动不利，双下肢乏力，说话欠清晰，时有饮水呛咳，无头晕、头痛，纳可，睡眠差，尿频，大便干，日一次。
既往史
高血压病史10余年，高血压最高时190/110mHg现口服苯磧酸左旋氨氣地平片2.sng qd,血压控制情况不详:糖尿病病史10余年，现皮下注射门冬胰岛素注射液早14、午60、晚12U，口服二甲双胍0.5g tid, 自述空腹血糖控制在10mol/L左右，帕金森病史10余年，现口服多巴丝肼0.375g tid.司来吉≌smg tid,思他卡司0.28 tid,卡左双多巴23ng治疗，自述病情较平稳:感隙性脑梗病史8年余，现口服网司匹林区18 qa、氧比格雷75mg ad、阿托伐他汀钙片2mgqn;重度骨质疏松、骨关节病病史多年，否认冠心病及其他慢性病史，否认肝炎结核等传染病史:否认其他手术外伤及输血史:否认食物药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：122/65mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:122/65/mmhg。 发育正常，营养状况良好，推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出加点，全身成表淋巴结未触及肿大。头颅五官无時形，口唇无紫甜，颈部双侧对称，领静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无時形，双侧呼吸动度一致，叩诊肺郜呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心尖搏动不明显，心界叩诊不大，HR:82次1分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及。肠鸣音正常。双下肢未见明显水肿，双侧足背动脉捕动正常。舌淡红苔黄而干脉弦滑。
辅助检查
头部CT禾:1:右侧额叶、左侧顶”、右侧基底节区多发脑梗赛部分款化2.轻度脑白质慢性缺血性改变3.双侧篩窦轻度炎症。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗死。
2.高血压3级(极高危）
3.2型糖尿病
4.帕金森综合征，
5.重度骨质疏松
6.重质骨关节病
鉴别诊断
急性脑梗塞与脑出血鉴别。后者多于运动或激动时起病，伴有剧烈头痛呕吐，二便失禁，意识障碍等颅压开高症状，头部CT为高密度出血灶。脑梗死患者应鉴别具体病灶部位及梗塞类型。1. 大动脉粥样硬化生指颈部大动脉或颅底较大动脉存在50%以上的动脉粥样硬化性快窄或闭塞，其引起的脑便死有明确的临床特征和影像学表现，临床表现有大脑半球损伤(包括失语、忽略、感党运动障碍等皮质损害体征)或脑干、小脑损伤的症状或体征。有问歇性跛行史及同一血管区城段再兴脑缺血发作反复发作史。2.心源性脑栓塞是由于心脏栓子脱落导致动脉闭塞引发脑栓塞。临床至少有一项证据证明栓子可能源于心脏，既往有心源性栓子脱落导致的超过一个动脉供血区的TIA史、卒中史或全身系统性栓塞史。3.小动脉闭塞性卒中指颅内小动脉病变引起的脏隙性脑梗死，表现为典型的腔隙综合征，包括纯运动性、純感觉性，感觉运动性。共济先调轻偏瘫综合征等，且无大脑皮层受损的表现。既往多有糖尿病、高血压病史。4.其他原因引发的缺血性卒中，尤其他少见原因引发的脑梗死，如非动服粥样硬化性血管病变、动脉夫层、纤維肌发育不良、血管炎、血液系统疾病，遗传性疾病等。以上分型实验室检查和预部血管超声、头部Cτ/MR1、动脉血管造影等可发现其发病原因。
诊治经过
入院后完善头部MRI、头部CTA、生化等相关检查。
予口服阿托伐他汀钙片40ng qn降脂稳定斑块，皮下注射门冬胰岛素早14iw、午6iu、晚12iu，口服盐酸二甲双服片0. Sgtid降糖治疗，碳酸钙片0.75gbid、骨化三醇软胶囊D.25ug qd补钙治疗。
诊断结果
1.急性脑梗死。
2.高血压3级(极高危)
3.2型糖尿病
4.帕金森综合征，
5.重度骨质疏松
6.重质骨关节病
病例来源：爱爱医
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