【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利半个月。
现病史
患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，能***行走，不能持物。左侧肩关节疼痛，无意识障碍，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无二便失禁。到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“急性脑梗死”，予“丁苯酞、奥扎格雷钠、依达拉奉”等药物治疗，病情稳定后出院。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：110/80mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:110/80/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，72次/分，电轴左偏。头颅CT: 右侧放射冠区脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊康复以抑制血小板聚集、血塞通分散片康复以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，中频治疗缓解肩关节疼痛症状，运动疗法促进运动功能恢复。
诊断结果
脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫
病例来源：爱爱医
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