冠状动脉粥样硬化性心脏病伴无症状性心肌缺血患者右侧半身不遂一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 09:12
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂5个月余。
现病史
患者缘于5个月余前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走及持物，于我院诊断为“急性脑梗死”，后入住于青龙县医院，并住院治疗（具体用药不详），症状好转后出院，目前患者右侧肢体活动不利，麻木，尚能行走，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜。间断服用“华佗再造丸”等药物治疗，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，最高达“200/110mmHg”，自服“复方利血平”等降压药物，血压控制不佳，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手III期，腕背伸不充分，右下肢Ⅳ期，膝反张，踝背屈不充分，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。可***完成翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。
辅助检查
头颅CT：右额叶深部及左侧半卵圆中心缺血病变，脑桥、双侧放射冠多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心电图：窦性心律，心律68次/分 广泛导联缺血性ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板，氨氯地平片、替米沙坦片口服以降压，阿托伐他汀口服以稳定斑块，消栓肠溶胶囊口服以益气活血通络，丁苯酞口服以促进侧支循环建立，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能，甲钴胺入壶以营养神经，丹红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状性心肌缺血
【分析总结】
本例患者属于脑梗死恢复期，右侧肢体活动障碍，言语不利。血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用替米沙坦片、氨氯地平片等药物治疗，控制好血压，坚持服用阿司匹林肠溶片以抑制血小板聚集，防止复发。适当锻炼，做好康复治疗，可以采取手法**、物理治疗、针灸治疗等方法，促进神经肌肉功能恢复，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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