脑梗死（双侧基底节区）致头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 10:35
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【病案介绍】
主诉
头晕间作3个月，加重1周。
现病史
患者缘于3个月前无明确诱因出现头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，无跌倒发作。颈部僵硬，活动不利。在家口服中药汤剂治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“颈椎间盘突出症”病史3年，行手术治疗。“胆石症”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，68次/分，电轴右偏。经颅多普勒：右-椎基底动脉，左大脑前动脉供血不足，脑动脉硬化。头颅CT：双侧基底节区脑梗死。颈椎间盘CT: 颈椎退行性病变，颈3-5椎体金属内固定。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰5/骶1椎间盘变性并轻度后突出，腰椎骨质增生。上腹部超声：胆囊结石。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（双侧基底节区） 2.胆石症 3.颈椎间盘突出症术后 4.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
脑出血：多见于中老年人，有高血压病史，在活动状态下发病，主要表现为头痛头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者出现意识障碍，头颅CT检查可见高密度出血灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。.康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以扩血管、营养脑细胞，消栓肠溶胶囊口服、舒血宁静点以活血化瘀，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋通络止痛，配合中药颗粒剂治疗。
诊断结果
1.脑梗死（双侧基底节区） 2.胆石症 3.颈椎间盘突出症术后 4.腰椎间盘突出症
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头晕，要注意休息，避免劳累，坚持服用阿司匹林肠溶胶囊等药物治疗，抑制血小板聚集，预防复发。配合活血化瘀药物，改善脑血流，缓解头晕症状。定期复查上腹部B超，必要时可以采取手术治疗，切除胆囊。
病例来源：爱爱医
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