后循环缺血患者头部晕沉左侧肢体麻木感，脑鸣一例
章小山其他科室-重症监护室 副主任医师
更新时间：2018-11-08 10:05
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【病案介绍】
主诉
以反复头量3年，加重伴左侧肢体麻木2天
现病史
患者于3年前无明显出现头晕，自觉头部晕沉感，无视物旋转，无黑朦，伴颈部不适，当时于我院住院治疗后好转出院。后患者头晕仍反复发作。1年余前患者再次因头晕于我科住院，查头颅MRl示:脑白质轻度脱髓鞘改变，诊断为“后循环缺血、颈椎病、焦虑状态、抑郁状态”，予对症治疗后症状好转出院。此后患者仍问晰出现上述症状。2天前患者头晕较前，加重，为头部晕沉感，转头时头晕加重，左侧肢体麻木感，无肢体活动不利及言语不利等。今日就诊于我院门诊，现为求进一步诊治收入我科。刻下症见:头部晕沉感，时有头痛及恶心，无呕吐，无视物旋转，转头时头晕加重，自觉左侧肢体麻木感，脑鸣， 情绪紧张， 无言语不利及肢体活 动不利，无饮水呛咳及吞咽困难等。纳呆，眠差， 二便正常。
既往史
高血压病史5年余，最高血压180/90mmrHg，口服马来酸左旋氮氣地平片l片Qd、厄贝沙坦0.1SgQd、琥珀酸美托洛尔缓释片47. SmgQd,现血乐控制在130-120/90-70mHg;冠心病病史2年，曾行冠脉造影提示冠脉狭窄50% (具体不详》;血脂异常病史2年;焦虑状态、抑郁状态、睡睬障碍、重度骨质疏松症等病史2年;否认糖尿病等其他慢性病史。
查体
T：36.2℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
T:36.2℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:120/70/mmhg。 神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，形体适中，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无红肿，双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧颈动脉听诊区未闻及杂音。胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿哕音。叩诊心界不大，心律74次1分，律齐，心脏各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹部平软，腹部正中可见长约10cm手术搬痕，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy民征(一，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次1分。双下肢无水肿。舌暗，苔白腻，脉沉细。
辅助检查
颈椎X线示:颈椎退行性改变，开口位示:枢椎齿状亮居中，寰枢关节大致对称。
【诊治过程】
初步诊断
1.后循环缺血
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压3级《高危)
4.血脂异常
5.焦虑状态
6.抑郁状态
7.重度骨质疏松
8.颈椎病
鉴别诊断
良性位置性阵发性眩晕:该病主要表现为与**相关的发作性头晕，伴视物旋转，严重者可伴恶心、呕吐，无听力异常，查体可见眼震，眩晕及眼震持续时间短，多不超过1分钟。该患者头晕，多为头部晕沉感，无视物旋转，无呕吐，转头时头晕偶有加重，暂不考虑该诊断。
诊治经过
.入院后完善相关检查，血尿便常规、生化、凝血、头颅核磁、头颈部CTA、颈椎MR[等.
予口服阿司匹林肠溶片0.1Qd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg0n稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片47. SmgQd、厄贝沙坦片0.15gQd、马来酸左旋氨氯地平片1片d(自备》降压，甲磺酸倍他司汀6mgia止晕，米氮平片30mgQn、佐匹克隆片7、SmgQn抗焦虑、改善睡眠，单硝酸异山梨脂缓释片60ngQd扩冠，碳酸钙片0.75gBid、骨化三醇胶丸0. 25ugQ0补钙，静点天麻素注射液改善循环，舒血宁注射液活3血化察通络，腺苷钴胺肌注营养神经等治疗。
诊断结果
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，1天前就诊于245医院，行颅脑MR示：左侧胼胝体梗塞，血常规：血小板35*10~9/L，现为求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，1天前就诊于245医院，行颅脑MR示：左侧胼胝体梗塞，血常规：血小板35*10~9/L，现为求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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