原发血小板减少症患者左侧肢体活动不灵一例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-08 09:29
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不灵10天
现病史
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，1天前就诊于245医院，行颅脑MR示：左侧胼胝体梗塞，血常规：血小板35*10~9/L，现为求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史
5-6年前于天津血液病研究所诊断为原发性血小板减少，具体治疗不详，高血压2年，最高达200/100mmHg，目前拜新同30毫克，日一次口服；否认糖尿病、心脏病史
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏东良好。神志清醒，查体合作，言语正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈强阴性。左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级。左侧肢体肌张力高。BCR（L：+++，R：++)、TCR（L：+++，R：++)、PSR（L：+++，R：++)、ASR（L：+++，R：++)。Babinski征（L：+，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。
辅助检查
颅脑MRI：胼胝体左侧梗塞；
【诊治过程】
初步诊断
1、缺血性脑血管病2、脑梗塞（陈旧性）3、高血压病3级，极高危险组4、原发血小板减少症5、子宫肌瘤切除术后
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予患者改善脑循环、营养脑神经、调控血压等对症支持治疗。
诊断结果
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，1天前就诊于245医院，行颅脑MR示：左侧胼胝体梗塞，血常规：血小板35*10~9/L，现为求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者10天前家人发现其左侧肢体活动不灵，仍可行走及上下楼，7天前肢体活动不灵加重，从床上掉下地不能自已站起，不能上下楼，家属发现其反应较前迟钝，无故发笑，夜间笑声大，把家人惊醒，伴有头晕，视物旋转，1分钟内可缓解，恶心，无呕吐，饮水呛咳，1天前就诊于245医院，行颅脑MR示：左侧胼胝体梗塞，血常规：血小板35*10~9/L，现为求进一步诊治入院。患者病来无发热，无头痛，无意识障碍，无抽搐发作，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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