脑梗死恢复期右侧偏瘫患者右侧半身不遂一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 09:10
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂20余天。
现病史
患者缘于20余天前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走及持物，在青龙县医院诊断为“急性脑梗死”，予以“静脉溶栓、清除自由基、改善循环、抗血小板”等药物对症治疗（具体药名及剂量不详），症状略有好转后出院，目前患者右侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语流利，无饮水呛咳，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无二便失禁。为康复治疗今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，最高达“200/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平”等降压药物，血压控制不佳。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：60次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:60次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神清，言语流利，构音清晰，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，口角左偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，腕背伸未引出，右下肢I期，踝背屈未引出，坐位平衡2级，立位不能，右侧肩关节活动受限，右上肢肌张力增高，Ashworth分级I级，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。
辅助检查
头颅CT：左侧颞顶枕叶及左侧放射冠区缺血性脑梗死，右侧放射冠腔隙灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片口服以降压，灯盏花素主静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后
诊断结果
1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者属于脑梗死恢复期，血压偏高。要注意饮食控制，坚持服用氨氯地平片等药物治疗，控制血压。坚持服用阿司匹林肠溶片等药物，抑制血小板聚集，预防复发。适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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