脑梗死（恢复期）右侧偏瘫患者右侧肢体活动不利2个月
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 09:09
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利2个月。
现病史
患者缘于2个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，能***行走，能持物。无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死”，具体治疗方案不详。病情减轻后出院。仍右侧肢体活动不利，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年，血压最高达180/110mmHg，间断服用“替米沙坦片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢III期，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，80次/分。头颅CT: 左侧放射冠区缺血性脑梗死，左额叶缺血性病变，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，肌氨肽苷静点以营养神经。硝苯地平缓释片口服以降压，消栓肠溶胶囊、银杏叶片口服、血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，运动疗法促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者属于脑梗死恢复期，右侧肢体活动不利，血压偏高。要注意坚持服用硝苯地平缓释片控制血压，阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，防止出现大面积脑梗死或者脑出血。要注意适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，减少介助。
病例来源：爱爱医
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