左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 09:02
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂半个月。
现病史
患者缘于半月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能***行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院急诊科诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉、丁苯酞、血栓通、肌氨肽苷”等药物对症治疗后症状减轻出院。患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，言语謇涩，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史10年，血压最高220/120mmHg，坚持口服“替米沙坦片”降压。否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.5℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。指鼻试验欠稳准，闭目难立征阳性；可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，左侧枕叶软化灶，脑萎缩。心电图示：窦性心律，66次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死恢复期 左侧偏瘫 言语障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危 ）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集，替米沙坦片口服以降压，肌氨肽苷静点改善肌力，丁苯酞静点静点以改善微循环，血栓通静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后，中医熏药治疗改善患肢血液循环。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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