缺血性脑血管病右侧肢体无力、嗜睡一例
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-08 09:05
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力3天，嗜睡半天
现病史
患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力后摔倒，伴头迷，无恶心呕吐，无视旋转，未在意。近半天出现嗜睡，遂来我院门诊，行颅脑ct检查示：脑内多发软化灶，老年性脑萎缩。现为求进一步诊治入院，病来咳嗽、咳痰，发热、不伴寒颤，无头痛，嗜睡，无复视，偶又饮水呛咳、无吞咽困难，无肢体活动不灵。精神状态欠佳，饮食、睡眠可，二便基本正常，近期体重无明显变化。
既往史
高血压病史10余年，最高可达180/90mmHg，口服美卡素80mg,日一次控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病10余年。拜糖平50mg日3次、格华止0.5g日3次餐中口服，近半年停用诺和灵30R皮下注射，控制不详；冠心病10余年，偶有心前区疼痛、胸闷发作，平日口服扩冠。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：150/80mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:150/80/mmhg。神志嗜睡，查体不合作，言语查体无法配合，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹级鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，左下肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，右上肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，右下肢近端肌力IV级，远端肌力IV级。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++)、TCR（L：++，R：++)、PSR（L：++，R：++)、ASR（L：++，R：++)。Babinski征（L：+，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准，跟膝胫试验双侧欠稳准。
辅助检查
颅脑CT：脑内多发软化灶，老年性脑萎缩。头颈CTA示右侧椎动脉管腔明显纤细。左侧大脑前动脉综合症A1起始段官腔中度狭窄。左侧椎动脉颅内段可见钙化斑块及混合斑块，管腔局限性中重度狭窄。
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病 血管性认知功能障碍 脑梗塞后遗症 高血压3级（极高危险组） 2型糖尿病 冠心病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予患者改善脑循环、营养脑神经、保护心肌、增强免疫力、化痰等对症支持治疗，并继续口服降糖、降脂、稳定斑块、抗血小板聚集等药物治疗。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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