肺癌脑转移伴呼吸道感染患者一例
发布人：
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2019-11-26 08:55
关注
【病案介绍】
主诉
肺癌伴脑转移3年，头痛不适半天
现病史
患者3年前体检时发现左肺占位，家人遂送至xx医院就诊，2016-04-08行支气管镜病理示慢性黏膜炎；其后家人送至xx医院住院治疗，经专家会诊考虑"肺癌"，于2016-04-20行左肺穿刺术，术后病理诊断为"浸润性腺癌伴淋巴结转移"，术后依据基因检测：ALK S0L1 未检测到基因突变；术后返家在徐州三院行化疗6次（AP方案：培美曲塞 0.8 D1+卡铂 500mg D1-3;）期间发现脑转移；今日早晨无诱因反复感头晕头痛，肢体麻木，持物无力，鼻塞流涕，无寒颤发热，无意识丧失，无呕血咯血，无腹胀腹泻，无二便失禁，持续不缓解，为进一步治疗来我院，门诊拟"肺癌脑转移"收入我科，发病来，患者神清精神欠佳，无胸痛心悸，无意识丧失，无发热头痛，饮食睡眠欠佳，二便尚正常。
既往史
发现肺癌伴脑转移3年余（具体见现病史），有癫痫发作数次；近期有受凉发热病史，间断当地诊所输液治疗。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。神清精神萎，面色少华，扶入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，面纹对称，面部萎黄，耳鼻无异常分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；口唇稍紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，右肺可闻及少许湿啰音，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软平坦，无包块，胃脘轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（-）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，活动可；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
辅助检查
辅助检查：胸部CT：左上肺占位，肺癌可能大；病理：浸润性腺癌伴淋巴结转移；基因：ALK S0L1 未检测到基因突变；颅脑MRI：左侧顶叶、右侧颞叶异常信号，结合肺癌病史，考虑转移瘤；颅脑+胸部CT：左顶叶转移瘤，右侧颞叶片状低密度，左肺癌术后改变，左侧大量胸腔积液，纵膈淋巴结肿大。颅脑+胸部CT：有颞叶、左顶叶占位考虑脑转移瘤，左肺癌术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、肺癌脑转移2、上呼吸道感染
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，或者头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常。
诊治经过
完善脑电图、颅脑胸部CT等相关检查，低盐低脂饮食，心态平和，保持大便通畅，避免受凉、药物予以甘露醇、**减轻脑水肿，改善脑代谢，安定镇静，参芪扶正、艾迪、香菇多糖益气抗肿瘤、胃复安止吐及防范并发症对症支持治疗；
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
感谢楼主分享，已认真学习了。