摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺癌脑转移伴呼吸道感染患者一例

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2019-11-26 08:55

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,居民

【病案介绍】

主诉

肺癌伴脑转移3年,头痛不适半天

现病史

患者3年前体检时发现左肺占位,家人遂送至xx医院就诊,2016-04-08行支气管镜病理示慢性黏膜炎;其后家人送至xx医院住院治疗,经专家会诊考虑"肺癌",于2016-04-20行左肺穿刺术,术后病理诊断为"浸润性腺癌伴淋巴结转移",术后依据基因检测:ALK S0L1 未检测到基因突变;术后返家在徐州三院行化疗6次(AP方案:培美曲塞 0.8 D1+卡铂 500mg D1-3;)期间发现脑转移;今日早晨无诱因反复感头晕头痛,肢体麻木,持物无力,鼻塞流涕,无寒颤发热,无意识丧失,无呕血咯血,无腹胀腹泻,无二便失禁,持续不缓解,为进一步治疗来我院,门诊拟"肺癌脑转移"收入我科,发病来,患者神清精神欠佳,无胸痛心悸,无意识丧失,无发热头痛,饮食睡眠欠佳,二便尚正常。

既往史

发现肺癌伴脑转移3年余(具体见现病史),有癫痫发作数次;近期有受凉发热病史,间断当地诊所输液治疗。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/75mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。神清精神萎,面色少华,扶入病房,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,无皮下出血点,浅表淋巴结未触及肿大及压痛;头颅无畸形,面纹对称,面部萎黄,耳鼻无异常分泌物,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏;口唇稍紫绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,右肺可闻及少许湿啰音,心律80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软平坦,无包块,胃脘轻压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫氏征(-),麦氏点无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形,活动可;四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢无水肿。

辅助检查

辅助检查:胸部CT:左上肺占位,肺癌可能大;病理:浸润性腺癌伴淋巴结转移;基因:ALK S0L1 未检测到基因突变;颅脑MRI:左侧顶叶、右侧颞叶异常信号,结合肺癌病史,考虑转移瘤;颅脑+胸部CT:左顶叶转移瘤,右侧颞叶片状低密度,左肺癌术后改变,左侧大量胸腔积液,纵膈淋巴结肿大。颅脑+胸部CT:有颞叶、左顶叶占位考虑脑转移瘤,左肺癌术后改变。

【诊治过程】

初步诊断

1、肺癌脑转移2、上呼吸道感染

鉴别诊断

1、脑出血:常有高血压病史,发病更急,数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。 2、短暂性脑缺血发作:一过性的肢体活动异常,或者头痛头晕,恶心呕吐,查颅脑CT可无异常。

诊治经过

完善脑电图、颅脑胸部CT等相关检查,低盐低脂饮食,心态平和,保持大便通畅,避免受凉、药物予以甘露醇、**减轻脑水肿,改善脑代谢,安定镇静,参芪扶正、艾迪、香菇多糖益气抗肿瘤、胃复安止吐及防范并发症对症支持治疗;

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

【分析总结】


因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

病例来源:爱爱医

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吴芳 普通内科副主任护师

感谢楼主分享,已认真学习了。