脑梗死患者头痛、头晕伴高血压一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-08 08:53
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕间作2年，加重10天。
现病史
患者缘于2年前无诱因出现头痛、头晕，无语言、神志障难，无意识改变，无抽搐。在当地医院做头颅CT检查提示“脑梗死”，间断服用“养血清脑颗粒”等药物治疗，病情迁延不愈。10天前上述症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无二便失禁。在家未予治疗，为明确诊治，来我院住院治疗。
既往史
有”高血压”病史10年，最高血压达190/110mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：67次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:67次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律67次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律，67次/分，无明显ST-T改变。头颅CT示: 左侧基底节区腔隙灶。肺CT示：双肺纹理增多。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（左侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，血塞通静点以改善循环，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予 超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
【分析总结】
因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。
病例来源：爱爱医
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