反复头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-07 13:56
关注
【病案介绍】
主诉
头晕间作4个月，加重10余天.
现病史
患者缘于4个月前无明确诱因出现头晕，自行口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，病情迁延不愈。近10余天来，患者自觉头晕加重，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。颈部僵硬，腰部疼痛，活动不利。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，“高血压”病史10余年，血压最高180/110mmHg，“颈椎病”病史5年，“腰椎间盘突出症”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:180/110/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，口唇无发绀。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心律66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。腰椎叩击痛，直腿抬高实验阳性。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，66次/分。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减低、左室射血分数62%。胸片：慢性阻塞性肺病。头颅CT：脑萎缩，第五、六脑室形成。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎骨质增生。经颅多普勒：脑动脉硬化。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。上腹部超声：未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑动脉供血不足；2.高血压病3级（极高危）；3.颈椎间盘突出症；4.腰椎间盘突出症； 5.慢性阻塞性肺疾病
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下发病，主要表现为头痛头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，氨氯地平片口服以降压，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋通络止痛，银杏叶片口服、谷红注射液静点以改善循环，长春西汀静点以扩血管，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿。康复治疗予腰椎间盘突出推拿治疗、中频治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论