颈部疼痛、头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-07 12:00
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【病案介绍】
主诉
颈部疼痛、头晕间作3年，加重1周。
现病史
患者缘于3年前劳累后出现颈部疼痛不适，于外院诊断为“颈椎病”，并予以对症治疗（具体药名及剂量不详），每遇劳累或天气变化后症状均有发作。患者1周前劳累后颈部疼痛加重，向右上肢放散，眩晕头痛，活动受限，在家口服“颈复康颗粒”等药物治疗，症状无缓解，为系统治疗入住我科。
既往史
有”脑动脉供血不足”病史10余年，时有头痛头晕。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg
T:36.9℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:130/70/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无紫绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
颈椎间盘CT示：1.颈椎退行性病变 2.颈3/4、颈4/5、颈5/6颈6/7椎间盘轻度后突出。心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。经颅多普勒：左大脑中动脉供血不足。
【诊治过程】
初步诊断
1.颈椎间盘突出症；2.脑动脉供血不足
鉴别诊断
1.脊髓肿瘤：与颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤多逐渐加重，而颈椎病症状多有间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。
2.肩周炎：病变在肩肱关节周围的软组织，主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限，有自愈倾向。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，平卧位。 予美洛昔康片口服以抗风湿止痛，痹祺胶囊口服益气养血、祛风除湿，甲钴胺分散片口服以营养神经，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，肌氨肽苷静点以营养神经，丹红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予颈椎病推拿治疗、低频治疗、艾灸治疗以缓解颈部疼痛。
诊断结果
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
病例来源：爱爱医
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