摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

言语不利、头痛患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-07 11:21

关注
病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

言语不利8个月、头痛1周。

现病史

患者缘于入院前8个月突发言语不利,无恶心、呕吐,无肢体活动不利,无神志障碍,曾到青龙县人民医院就诊,诊断为“脑梗死”予输液治疗半个月(具体用药不详),未病情减轻后出院。仍言语欠流利,舌体僵硬。1周前患者出现头痛,以左侧颞部为重,呈阵发性胀痛,伴腰痛、左下肢麻木,口服“头痛宁胶囊”治疗,未见明显缓解,为行康复治疗入我科。

既往史

”2型糖尿病”病史10年,坚持皮下注射胰岛素治疗,血糖控制尚可。”高血压”病史5年,最高血压达190/110mmHg,坚持口服“硝苯地平缓释片”治疗。”腰椎间盘突出”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:64次/分,R:17次/分,BP:190/105mmHg
T:36.8℃ ,P:64次/分,R:17次/分,BP:190/105/mmhg。神志清楚,言语欠流利,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律64次/分,心律齐,腹部外形正常,全腹柔软,无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及。胆囊未触及,Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。神清语利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛,双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

头颅CT:1.右侧放射冠区腔隙灶;右顶叶缺血性病变 2.左额叶斑片状低密度,蛛网膜囊肿?陈旧性病变?3.脑萎缩。腰椎间盘CT:1.腰3/4椎间盘膨出 2.腰4/5椎间盘变性、膨出、钙化并后突出 3.腰5/骶1椎间盘变性并轻度后突出 4.腰椎退行性病变。空腹血糖8.9mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1、脑梗死(后遗症期)言语障碍 2.2型糖尿病 3. 腰椎间盘突出症 4.高血压病3级(很高危)

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。 2.短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,通心络胶囊口服以益气活血通络,苯磺酸氨氯地平片口服以降压,阿托伐他汀钙片口服稳定斑块,门冬胰岛素30笔芯皮下注射以降糖,肌氨肽苷静点以营养神经,七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿,灯盏花素静点以活血化瘀,奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集。康复治疗予超声波治疗联合治疗改善脑功能,激光疗法、中频治疗促进神经肌肉功能恢复。

诊断结果

1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤:由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别,对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。

【分析总结】


1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤:由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别,对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表