摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁) 一例

夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师

更新时间:2021-08-13 09:21

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病例摘要

【基本信息】男,65岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+急性ST段抬高(型心肌梗死下、后壁) 陈旧性心肌梗死+PCI术后+心功能I级(Killip分级)+高血压病(2级,很高危)+高脂血症+高尿酸血症

【治疗方案】给予冠状动脉造影,支架置入治疗,及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗后好转出院

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁)

【病案介绍】

主诉

男性,65岁,
发作性胸痛2年余,再发并加重3小时

现病史

患者 2年前余无明显诱因出现心前区疼痛,伴左上肢放射痛,具体性质描述不清,伴大汗、乏力,感恶心,未诉其他不适,在家未做特殊处理,急来我院急诊就诊,急诊查血细胞分析: 白细胞计数 13.44×10^9/L,中性粒细胞百分比0.299,淋巴细胞百分比0.591,心梗三联: 肌酸激酶同工酶1.2ng/mL,肌红蛋白定量54.60ng/mL,肌钙蛋白I定量 < 0.05 ng/mL。心电图示:窦性心律,心律46次/分,I、avL、V1-V4导联ST段压低,II、III、avF、V5、V6导联ST段抬高。给予抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血等治疗,于2016-01-16急症下行冠状动脉造影术,冠状动脉造影结果显示:冠脉为RCA血管病变。LM、LAD、LCX未见显著狭窄;RCA中远段可见血栓影,远段闭塞(开通后PD近中段约80%-95%长病变,PL近段次全闭塞),于PD近中段植入XIENCE PRIME 2.5*23mm支架1枚,RCA远段串联植入 XIENCE PRIME 3.0*18mm支架1枚,13atm压力释放。行“罪犯”血管PCI治疗,给予开通右冠状动脉

既往史

“高血压病”病史12年,血压最高160/110mmHg,近期规律服用“雅施达 8mg qd”血压波动在130-160/80-100mmHg;“高脂血症”病史10年,“可定 10mg qn”治疗;2前年曾因“急性心肌梗死”于我院急诊科行急诊PCI术,于PD近中段、RCA远段各植入支架1枚。否认糖尿病及肾脏疾病等慢性疾病病史,否认肝炎、结核等慢性传染病及密切接触史,否认重大外伤手术史,否认输血史,未发现药物及食物过敏史,预防接种史随当地。

查体

T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:123/81mmHg
T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:123/81mmHg。患者中年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主**,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双侧**对称,未触及明显包块。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心律80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性

辅助检查

肌钙蛋白 31ng/ml

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病    急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁)    陈旧性心肌梗死    PCI术后    心功能I级(Killip分级) 2.高血压病(2级,很高危) 3.高脂血症 4.高尿酸血症

鉴别诊断

1.急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克,不典型患者可有胸部不适,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联s波加深,Ⅲ导联Q波显著及T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。 2.急性心肌梗死:疼痛或不适部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高,症状及化验与该患者不符。 3.心脏神经症:患者常诉胸痛、心前区不适,但为短暂的刺痛(几秒)或持久的隐痛(几小时),患者常喜欢不时的吸一口大气或左叹气样呼吸,胸痛或不适位置经常变动,多于劳累后出现,而非劳累时出现,作轻体力劳动时反觉轻松,含服硝酸甘油无效或10分钟后起效,与该患者不符

诊治经过

完善相关检查:血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予冠状动脉造影,支架置入治疗,及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗后好转出院

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病    急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁)    陈旧性心肌梗死    PCI术后    心功能I级(Killip分级) 2.高血压病(2级,很高危) 3.高脂血症 4.高尿酸血症

【分析总结】


1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善,应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤:由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别,对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块,应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。

病例来源:爱爱医

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