急性冠脉综合征合并肺部感染一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-08-13 09:24
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病例摘要
【基本信息】女，42岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征+肺部感染+高血压病（3级，很高危）+2型糖尿病
【治疗方案】给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血、活血化淤，抗炎，控制血压、血糖等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性冠脉综合征合并肺部感染
【病案介绍】
主诉
女性,42岁,
胸痛1天。
现病史
患者于1天前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性剧痛，自诉与呼吸相关，无心悸，胸闷，无意识障碍、晕厥，无背部放射痛，无憋喘，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无发热寒颤，遂至当地诊所就诊，并给予药物治疗（具体不详），效果欠佳。后患者因症状持续不缓解于今日至当地医院就诊，行心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高，肌钙蛋白I 19.91ng/ml；遂由120转至我院急诊科，测随机血糖 23.9mmol/L，血酮体阳性，给予“克林澳、莫西沙星、硝酸甘油、胰岛素”等药物治疗，现患者症状较前减轻，为进一步治疗，急诊以“急性冠脉综合征”收入病房。患者自发病以来，精神尚可，睡眠可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。
既往史
既往有“高血压病”病史5月，血压最高至206/100mmHg，服用“罗布麻”等药物治疗（具体不详），血压控制欠佳。“2型糖尿病”病史4月，口服“二甲双胍、消渴丸”等药物治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，未发现药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：137/71mmHg
T:36.4℃，P:75次/分，R:21次/分，BP:137/71mmHg。患者中年女性，发育正常,营养中等,神志清楚,自主**，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧**对称，未触及明显包块。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
胸部CT：肺部感染
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征,肺部感染,高血压病（3级，很高危）,2型糖尿病
鉴别诊断
1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。
2.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
诊治经过
给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血、活血化淤，抗炎，控制血压、血糖等治疗，患者经治疗后病情好转出院。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征,肺部感染,高血压病（3级，很高危）,2型糖尿病
【分析总结】
患者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险
病例来源：爱爱医
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