【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
头晕2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头晕,天旋地转感,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物,当时无口角歪斜,无头痛,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,而来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:两侧基底节区腔梗。以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲差,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往无高血压病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
T:36.4℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:160/100mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, 巴氏征，克氏征阴性
辅助检查
头颅CT结果示:两侧基底节区腔梗
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞,高血压病2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、便常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予依达拉奉、天麻素、奧扎格雷、脉络宁、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗塞,高血压病2级(极高危)
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
全部评论
很不错的病历，值得学习。