右侧肢体活动不利伴言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-07 11:20
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利1年余，加重伴言语蹇涩4天。
现病史
患者缘于1年余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，右下肢麻木，能***行走，能持物。间断服药治疗，具体药物名称及剂量不详，病情迁延不愈。近4天来，患者自觉右下肢麻木加重，活动不利。言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐。在家口服“华佗再造丸”治疗，病情无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“冠心病”病史8年，在秦皇岛市第一医院医院行“支架植入”手术治疗，“脑出血”病史4年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：41次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.3℃ ,P:41次/分,R:16次/分,BP:140/80/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律41次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手V期，右下肢IV期，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均***完成。
辅助检查
心电图：窦性心动过缓，41次/分，I aVL V5 V6导联T波低平。头颅CT: 双侧基底节区、双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑萎缩。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈4/5椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并后突出，腰5/骶1椎间盘后突出，腰椎退行性病变。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数63%。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.脑出血后遗症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏支架术后 窦性心动过缓 4.颈椎间盘突出症 5.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，肌氨肽苷静点以营养神经，心宝丸口服以提升心律，氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛。康复治疗予激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，颈椎病推拿治疗缓解疼痛症状，配合针灸治疗。
诊断结果
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
【分析总结】
1.慢性盆腔炎:有流产或产褥感染病史,有发热、下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解,块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤的可能。2.转移性卵巢肿瘤：由于卵巢原发恶性肿瘤不易鉴别，对于双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状应作胃镜检查,有消化道、乳癌病史者,更要考虑转移性恶性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史,应作剖腹探查。(3)子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多,经前不规则**流血等。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助检查方法,必要时应剖腹探查确诊。
病例来源：爱爱医
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