【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
头晕6小时入院。
现病史
入院前6小时,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,平卧时较前,**变动后加重;伴短暂性意识障碍,持续时间约为1分钟,不伴大小便失禁;无恶心、呕吐,无流诞,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹污。为求诊治,来我院就诊头颅CT平扫未见明显异常。颈动脉+椎动脉超声:双侧颈动脉板块形成,双侧颈总动脉血流速度减低,双侧椎动脉未见明显异常以“椎基底动脉供血不足”收入院。自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往2型糖尿病病史6年,规律口服盐酸二甲双胍,血糖控制尚可;无肝炎结核及其他传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;
查体
T：36.2℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：142/85mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍弱,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律81次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT平扫未见明显异常。颈动脉+椎动脉超声:双侧颈动脉板块形成,双侧颈总动脉血流速度减低,双侧椎动脉未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
椎基底动脉供血不足,2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、疏血通、天麻素等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
椎基底动脉供血不足,2型糖尿病。
全部评论