冠状动脉粥样硬化性心脏病一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2021-08-13 09:35
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病例摘要
【基本信息】男，72岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+高血压病（3级，很高危）+高脂血症+慢性胃炎+颈椎病
【治疗方案】给予患者冠状动脉造影狭窄不明显，予以抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后好转出院。
【治疗结果】病情好转
【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病
【病案介绍】
主诉
男性,72岁,
发作性心悸4天
现病史
患者于4天前无明显诱因突然出现心悸，患者诉当时自测心律达112次/分，伴头痛，呈钝疼，持续不缓解，伴后背痛，无胸闷、胸痛，无头晕、晕厥，无黑曚及意识障碍，无视物旋转、复视、耳鸣、走路不稳，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，至当地医院就诊，入院后化验：肌钙蛋白I:6.274ug/l,NT-proBNP109.50pg/ml,心电图示：窦性心动过速；心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣少量返流，LVEF 63%，给予抗凝、降压、扩血管、降脂等治疗（具体不详）后患者好转出院。出院后上述症状仍反复发作，现患者为进一步诊治来我院急诊就诊，以“冠心病”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往“高血压病”病史2年余，血压最高至220/80mmHg，口服“替米沙坦、硝苯地平”治疗，具体用量不详，不规律服药，血压控制不佳。“颈椎病”病史2年余，目前病情较稳定。“慢性胃炎”病史1年，口服“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗，病情控制较稳定。否认糖尿病、慢性肾病等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。25年前于当地医院行“痔疮手术”，术后恢复可；6年前行“腰椎间盘突出手术”，具体不详，目前病情稳定；预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/94mmHg
患者老年女性，发育正常,营养中等,神志清楚,自主**，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧**对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性
辅助检查
肌钙蛋白I:6.274ug/l,NT-proBNP109.50pg/ml
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病（3级，很高危）,高脂血症,慢性胃炎,颈椎病
鉴别诊断
1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。
2.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。入院给予患者冠状动脉造影狭窄不明显，予以抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后好转出院。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病（3级，很高危）,高脂血症,慢性胃炎,颈椎病。
【分析总结】
患者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险
病例来源：爱爱医
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