摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性胃肠炎患者恶心呕吐3天,加重伴腹泻发热一天

蔺菊莲妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2021-08-13 09:28

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病例摘要

【基本信息】女,52岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】秋季腹泻

【治疗方案】给予抗感染,护胃及能量合剂等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】秋季腹泻

【病案介绍】

主诉

女性,52岁,农民
恶心呕吐3天,加重伴腹泻发热一天。

现病史

患者自诉于入院前3天,因喝隔夜茶后出现鼻塞,恶心呕吐,伴有腹痛纳差乏力等症状,偶有腹泻,自氟哌酸后未见明显好转。入院前1天上述症状加重,并伴有腹泻寒颤高热等症状,腹泻一日数十次,大便呈黄色水样便,偶有右上腹胀痛不适,口苦等症状,为求进一步治疗故来我院门诊就诊,门诊以“秋季腹泻”收住入院。患者自发病以来,神志清,精神差,无明显低热,盗汗及消瘦,无呕血,无黑便及便血,无腹部包块及黄疸等症状,夜间睡眠差,饮食量少,大小便通畅自解,近期体重无变化。

既往史

既往体健,无肝炎结核等急慢行传染病史,无高血压糖尿病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,无疫源区居住史,文盲,无吸烟饮酒等不良嗜好。

查体

T:36.4℃,P:99次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,神清,精神好,步入病房,自动**,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,皮疹及出血点。颌下淋巴结肿大,无黏连,无压痛。头卤五官端正,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道通畅,无脓性分泌物,鼻腔通畅,各副鼻窦区无压痛。口唇红润,咽部无充血水肿,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲壮腺无肿大。胸廓对称,无畸形,心肺无异常体征。腹平软,未见肠胃型及蠕动波,上腹不有压痛,下腹无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肝脾未触及肿大,肠吗音5次/分,背枉无畸形,生理弯曲存在,四肢对称,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规:WBC6.0X109/L,RBC4.93X1012/L,HG乃151g/L,PLT169X109/L。心电图正常。

【诊治过程】

初步诊断

秋季腹泻

鉴别诊断

1.功能性消化不良:多见于年轻女性,主要表现为餐后上腹部饱胀,嗳气,反酸及恶心,有时酷似消化性溃疡,X线和胃镜检查了明确诊断。 2.消化性溃疡:好发于男性,以慢性病程,周期性发作,节律性疼痛为特点,主要表现为上腹痛,进食或服抗酸药后可缓解或消失,X线钡餐和胃镜检查可明确诊断。

诊治经过

1.入院后完善相关化验及检查。 2.给予抗感染,护胃及能量合剂等对症治疗。 3.视病情变化随时调整治疗方案。 4.向患者及家属交代病情,以便沟通治疗?

诊断结果

秋季腹泻

【分析总结】


腹泻是一种常见症状,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、**不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。 发病初期,饮食应以能保证营养而又不加重胃肠道病变部位的损伤为原则,一般宜选择清淡流质饮食,如浓米汤、淡果汁和面汤等。急性水泻期需要暂时禁食,脱水过多者需要输液治疗。缓解期排便次数减少后可进食少油的流质饮食。以后逐渐进食清淡、少油、少渣的半流质饮食。如果有发热可能是合并细菌等感染,治疗上应积极抗感染治疗。患者系急性腹泻,住院治疗一周后,症状基本消失,向其交代清注意事项后出院。

病例来源:爱爱医

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