【病案介绍】
主诉
女性,52岁,农民
恶心呕吐3天，加重伴腹泻发热一天。
现病史
患者自诉于入院前3天，因喝隔夜茶后出现鼻塞，恶心呕吐，伴有腹痛纳差乏力等症状，偶有腹泻，自氟哌酸后未见明显好转。入院前1天上述症状加重，并伴有腹泻寒颤高热等症状，腹泻一日数十次，大便呈黄色水样便，偶有右上腹胀痛不适，口苦等症状，为求进一步治疗故来我院门诊就诊，门诊以“秋季腹泻”收住入院。患者自发病以来，神志清，精神差，无明显低热，盗汗及消瘦，无呕血，无黑便及便血，无腹部包块及黄疸等症状，夜间睡眠差，饮食量少，大小便通畅自解，近期体重无变化。
既往史
既往体健，无肝炎结核等急慢行传染病史，无高血压糖尿病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，无疫源区居住史，文盲，无吸烟饮酒等不良嗜好。
查体
T：36.4℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神清，精神好，步入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点。颌下淋巴结肿大，无黏连，无压痛。头卤五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道通畅，无脓性分泌物，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲壮腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心肺无异常体征。腹平软，未见肠胃型及蠕动波，上腹不有压痛，下腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及肿大，肠吗音5次/分，背枉无畸形，生理弯曲存在，四肢对称，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规：WBC6.0X109/L，RBC4.93X1012/L，HG乃151g/L，PLT169X109/L。心电图正常。
【诊治过程】
初步诊断
秋季腹泻
鉴别诊断
1.功能性消化不良：多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹部饱胀，嗳气，反酸及恶心，有时酷似消化性溃疡，X线和胃镜检查了明确诊断。
2.消化性溃疡：好发于男性，以慢性病程，周期性发作，节律性疼痛为特点，主要表现为上腹痛，进食或服抗酸药后可缓解或消失，X线钡餐和胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.入院后完善相关化验及检查。
2.给予抗感染，护胃及能量合剂等对症治疗。
3.视病情变化随时调整治疗方案。
4.向患者及家属交代病情，以便沟通治疗？
诊断结果
秋季腹泻
【分析总结】
腹泻是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、**不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
发病初期，饮食应以能保证营养而又不加重胃肠道病变部位的损伤为原则，一般宜选择清淡流质饮食，如浓米汤、淡果汁和面汤等。急性水泻期需要暂时禁食，脱水过多者需要输液治疗。缓解期排便次数减少后可进食少油的流质饮食。以后逐渐进食清淡、少油、少渣的半流质饮食。如果有发热可能是合并细菌等感染，治疗上应积极抗感染治疗。患者系急性腹泻，住院治疗一周后，症状基本消失，向其交代清注意事项后出院。
病例来源：爱爱医
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