【病案介绍】
主诉
男性,59岁,农民
头部不自主抖动1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因下出现头部不自主抖动,呈阵发性,每次发作持续数十秒钟;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅磁共振:左侧基底节区软化灶,两额叶变性。以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神正常,食欲如常,睡眠及二便如常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年;高血压病史10年,最高“130/110mmHg”,规律口服缬沙坦,血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.8℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:左侧基底节区软化灶,两额叶变性。
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病,高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂饮食,给予奥扎格雷、依达拉奉、疏血通、胞磷胆碱钠、尼莫地平、阿司匹林、辛伐他汀、缬沙坦、比索洛尔等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
缺血性脑血管病,高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
患者现处于急性期,随时可能发生脑梗死,有可能病情急性进展出现肢体完全瘫瘓、言语障碍、脑水肿、意识障碍等。
缺血性脑血管病的先兆当患者如果有发生缺血性脑血管病先兆的情况时，有可能会表现为突然开始出现的一侧肢体乏力，或者是出现活动不灵活的状态，同时患者可能会表现为口眼歪斜、流口水、有失语或者是言语含糊、表述不清的情况。有的患者可能会有吞咽困难、饮水呛咳，如果出现了感觉性神经系统症状的话，多数会表现为在面部、舌、唇或者是出现一侧双侧肢体麻木。有的患者可能会表现为，短暂限的眼睛黑蒙，或者突然性的意识丧失、耳鸣、听力改变的情况，这类症状一般发展比较迅速，出现的快，消失的也快，一般持续的时间在几秒到十几分钟左右的时间，多数情况下在24小时之内完全恢复，也称为短暂性脑缺血发作或一过性脑缺血发作。
病例来源：爱爱医
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