【病案介绍】
主诉
女性,75岁,农民
头部不适7天入院。
现病史
入院前7天,无明显诱因下出现头部不适,呈持续性;无恶心,无呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咴痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:两侧基底节区多发腔梗。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神正常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史12年,最高220/110mmHg,规律口服尼群地平血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：155/85mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/分,节律规整,神经系统:意识清楚,言语流利,双例瞳孔等大、等圆,间接,直接对光反射灵敏，四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:两侧基底节区多发腔梗
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死,高血压病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂饮食,暂给予奥扎格雷胞磷胆碱钠、依达拉奉、疏血通、阿司匹林、辛伐他汀、得高宁等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗死,高血压病
【分析总结】
患者现处于急性期,病情尚不稳定,随时可能再发脑梗死,有可能病情急性进展出现脑出血、肢体完全瘫瘓、言语障碍、脑水肿、应激性溃疡、电解质素乱、脑心综合症(恶性心律失常、心衰等)、感染、意识障碍、猝死及其他不可预知的不良事件,积极观察治疗,建议尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后
病例来源：爱爱医
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