【病案介绍】
主诉
男性,68岁,农民
喘息、气短3天入院
现病史
患者入院前3天,上呼吸道感染后出现喘息、气短,活动后加重,休息后可缓解呈进行性加重,伴有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸;有纳差及腹胀;偶有咳嗽有咳痰,为黄色粘痰,不易咳出,量不多。无头晕,偶有头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,心电图:窦性心律心律101次/分,肺型P波。肺部CT:双侧慢性支气管炎,左下肺支气管扩张,右下肺气肿、肺大泡,右上肺炎性改变。以“支气管扩张继发感染”收入院。自发病来,精神尚可,食欲减退,睡眠较差,二便如常
既往史
既往支气管扩张病史60余年;高血压病史10余年,规律口服硝苯地平缓释片血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：37.2℃，P：101次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,两肺布满哮鸣音,双肺可闻及湿性啰音。心脏浊音界不大,心律101次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
心电图:窦性心律心律101次/分,肺型P波。肺部CT:双侧慢性支气管炎,左下肺气肿、肺大泡,右上肺炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
支气管扩张继发感染,慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅲ级,高血压病。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予氧气吸入、单硝酸异山梨酯、**、硝苯地平缓释片、卡托普利、盐酸左氧氟沙星、多素茶碱、盐酸氨溴索、甲泼尼龙等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
支气管扩张继发感染,慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅲ级,高血压病。
【分析总结】
病情尚不稳定,有可能病情急性进展出现肺性脑病、心力衰竭加重、急性肺水肿、言语障碍、脑水肿、应激性溃疡、电解质紊乱、恶性心律失常、感染加重、意识障碍、猝死及其他不可预知的不良事件,建议积极观察治疗,建议尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后,预计早期医疗费用较高。
全部评论
谢谢楼主的分享，学习了支气管扩张并肺部感染的病例。