摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧肢体活动不利患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-06 17:41

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病例摘要

【基本信息】男,64岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧肢体活动不利5个月余。

现病史

患者入院前5个月余突发左侧肢体活动不利,不能持物及行走,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,于我院查头部CT提示脑出血,后就诊于秦皇岛市第一医院,诊断为“脑出血”,给予“降颅压、营养脑细胞”等治疗(具体不详)。病情平稳出院。目前患者左侧肢体活动不利,不能***行走及持物,为行康复治疗入我科。

既往史

有“慢性支气管炎”病史20余年,“冠心病”史4年,“高血压”病史2年,最高达180/100mmHg,未规律用药。“心律失常、心房纤颤”病史5年,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:96次/分,R:17次/分,BP:140/80mmHg
T:36.8℃ ,P:96次/分,R:17次/分,BP:140/80/mmhg。极度消瘦,神志清楚,言语流利,双肺呼吸音弱,未闻及干湿啰音。心律96次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。舟状腹,全腹柔软,无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及。胆囊未触及,Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。神清,言语语利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,腕背伸未引出,左下肢II期,踝背屈未引出,肌张力尚可,坐位平衡2级,立位平衡1级,右侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐可***完成,穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT:右侧基底节区陈旧病变,脑桥点状低密度,考虑缺血灶,脑白质疏松、脑萎缩。心电图:窦性心律 广泛导联缺血性ST-T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1、脑出血恢复期 左侧偏瘫 2、高血压病3级(极高危)3、脑梗死 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

鉴别诊断

1.脑梗死:多见于中老年人,表现为头痛,头晕,肢体活动不利,严重者出现意识障碍,头颅CT可以见低密度梗死灶。 2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞,乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞,肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复,手指点穴、内科疾病推拿治疗维持关节活动度,作业疗法促进上肢运动功能恢复,电动起立床训练改善平衡功能,激光治疗、低频治疗、中频治疗改善患肢神经肌肉功能。

诊断结果

1、脑出血恢复期 左侧偏瘫 2、高血压病3级(极高危)3、脑梗死 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

【分析总结】


脑出血一般是由于高血压引起的,要注意控制好血压,消除致病危险因素。病情稳定后及早康复治疗,降低致残率,提高生活自理能力,要注意定期复查。

病例来源:爱爱医

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