突发左侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-07 10:11
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【病案介绍】
主诉
突发左侧肢体活动不利20余天。
现病史
患者缘于入院前20余天睡觉时突发左侧肢体活动不利，无头晕头痛，恶心、呕吐。于青龙县人民医院查头部CT提示：脑出血。出现恶心呕吐症状，转秦皇岛市第一医院住院治疗，行“颅内血肿清除术”，予“甘油果糖、奥拉西坦、泮托拉唑钠”等药物输液治疗，病情减轻出院。仍左侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，无饮水呛咳，无恶心呕吐，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高血压达180/100mmHg，间断服用降压药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：94次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:94次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心动过速，94次/分。头颅CT：右侧丘脑血肿（吸收期），双侧侧脑室枕角积血。右侧额颞顶叶等低混杂密度，脑桥、左侧丘脑、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质疏松，脑萎缩。右额颞顶骨术后改变。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）4.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危）4.腰椎间盘突出症
【分析总结】
本例患者属于脑出血恢复期，与长期高血压未能有效控制有关。要注意坚持服用硝苯地平缓释片等降压药物治疗，控制好血压，消除致病危险因素。病情稳定后要注意适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，改善肢体功能，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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