脑梗死致右侧肢体瘫痪、失语、吞咽困难患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 17:00
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体瘫痪、失语、吞咽困难4个月余。
现病史
患者入院前4个月突发昏迷，右侧肢体活动不利，不能持物及行走，能听懂他人讲话，不能表达，吞咽困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于秦皇岛市第一医院查头部CT提示左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍右侧肢体活动不利，不能行走及持物，能听懂他人讲话，不能表达，吞咽困难，饮水呛咳，多次到我科康复治疗，病情较前好转，现仍右侧肢体活动不利，尚能在他人搀扶下行走，仍不能持物，能听懂他人讲话，不能表达，无吞咽困难，饮水呛咳好转，为行康复治疗入我科。
既往史
有”腰椎间盘突出症”病史5年、“颈椎间盘突出症”病史5年，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.6℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神志清楚，失语，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律72次/分，心律齐，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。失语，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力差。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢II期。右侧肢体肌张力低，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.腰椎间盘突出症 3.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予通心络胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀。康复治疗予中频治疗、低频、激光疗法以促进神经肌肉功能恢复；运动疗法、作业疗法、手指点穴、内科疾病推拿治疗、偏瘫肢体综合训练以促进肢体运动功能恢复；电动起立床训练，以改善平衡功能；超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.腰椎间盘突出症 3.颈椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意消除致病危险因素，形成二级预防方案。早期康复治疗，提高生活自理能力，降低致残率。一般6个月以后很难进一步恢复。
病例来源：爱爱医
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