主诉

头部外伤5小时

现病史

患者于入院当天早5时许，因家务劳动从扶梯上跌倒，当时臀部及头部着地，感头部剧痛，并伴有短时间意识模糊，伴恶心、无呕吐，无大小便失禁，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后被其家人扶坐病情无缓解，遂转我院就诊，我科以“头部外伤并头皮下血肿”收住入院。 病程中，患者精神差、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

有“腔隙性脑梗塞”病史两年余，无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:128/85/mmhg。 神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律85次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：左头颞顶见鸡蛋大小头皮下血肿伴压痛，瞳孔等大，对光正常，胸廓无压痛，腹平坦，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，骨盆无压痛，四肢功能活动正常，双足巴宾斯基征 阴性。

辅助检查

头部CT检查示：头皮下血肿

初步诊断

头部外伤伴头皮下血肿，腔隙性脑梗塞

鉴别诊断

脑外伤鉴别于脑实质外伤并出血，后者病情紧急，临床表现头痛，呕心，呕吐双侧瞳孔变化，四肢肌力可发生改变。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断。 2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。 3、观察病情变化及时调整治疗方案。

诊断结果

头部外伤伴头皮下血肿，腔隙性脑梗塞

患者一般情况可，患者一般情况可，感头部疼痛减轻，无意识模糊，无呕吐，无大小便失禁，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症，给予消炎，止痛，活血等对症治疗，复查头部Ct见颅内无外伤性改变， 嘱院外继续休息治疗，不适随诊。