摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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头部外伤枕骨骨折一例

发布人:

夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师

更新时间:2018-11-06 17:04

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病例摘要

【基本信息】女,47岁

【病案介绍】

主诉

外伤后头晕、头痛1天

现病史

患者自诉约1天前不慎摔伤,当即感头晕头痛,头枕部头痛,有半小时昏迷,遂至当地医院就诊,CT示:脑挫裂伤,枕骨骨折,头皮血肿。予对症处理,具体治疗不详,患者为求进一步治疗特来我院,门诊拟"头部外伤"收入我科。病程中,患者头晕头痛,有昏迷,无法回忆事情经过、有恶心状无呕吐、无胸部疼痛、无大小便失禁。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T:36.4℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:135/80mmHg
T::36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常,营养中等,被动**,查体合作。神清,精神可,颈软,无抵抗,头枕部肿胀明显,可触及皮下血肿,压痛(+),双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反射灵敏,耳鼻道无异常分泌物,伸舌居中,腹软,无明显肌紧张及反跳痛,四肢肌力4+,肌张力正常,巴彬斯基征阴性。

辅助检查

CT示:脑挫裂伤,枕骨骨折,头皮血肿

【诊治过程】

初步诊断

1、头部外伤2、颅骨骨折3、头枕部血肿

鉴别诊断

与骨折相鉴别,骨折局部有肿胀、疼痛,异常活动及骨擦感,X线片示骨质异常。本患者神清,精神可,颈软,无抵抗,头枕部肿胀明显,可触及皮下血肿,压痛(+),双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反射灵敏,耳鼻道无异常分泌物,伸舌居中,腹软,无明显肌紧张及反跳痛,四肢肌力4+,肌张力正常,巴彬斯基征阴性。容易于单纯软组织损伤鉴别。

诊治经过

1积极完善入院检查,如心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、血凝四项、传染病等; 2..抗炎预防感染、活血化瘀、营养脑神经等对症治疗

诊断结果

1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。

【分析总结】


1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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