头部外伤枕骨骨折一例
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 17:04
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【病案介绍】
主诉
外伤后头晕、头痛1天
现病史
患者自诉约1天前不慎摔伤，当即感头晕头痛，头枕部头痛，有半小时昏迷，遂至当地医院就诊，CT示：脑挫裂伤，枕骨骨折，头皮血肿。予对症处理，具体治疗不详，患者为求进一步治疗特来我院，门诊拟"头部外伤"收入我科。病程中，患者头晕头痛，有昏迷，无法回忆事情经过、有恶心状无呕吐、无胸部疼痛、无大小便失禁。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
T::36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常，营养中等，被动**，查体合作。神清，精神可，颈软，无抵抗，头枕部肿胀明显，可触及皮下血肿，压痛（+）,双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏，耳鼻道无异常分泌物，伸舌居中，腹软，无明显肌紧张及反跳痛，四肢肌力4+，肌张力正常，巴彬斯基征阴性。
辅助检查
CT示：脑挫裂伤，枕骨骨折，头皮血肿
【诊治过程】
初步诊断
1、头部外伤2、颅骨骨折3、头枕部血肿
鉴别诊断
与骨折相鉴别，骨折局部有肿胀、疼痛，异常活动及骨擦感，X线片示骨质异常。本患者神清，精神可，颈软，无抵抗，头枕部肿胀明显，可触及皮下血肿，压痛（+）,双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏，耳鼻道无异常分泌物，伸舌居中，腹软，无明显肌紧张及反跳痛，四肢肌力4+，肌张力正常，巴彬斯基征阴性。容易于单纯软组织损伤鉴别。
诊治经过
1积极完善入院检查，如心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、血凝四项、传染病等；
2..抗炎预防感染、活血化瘀、营养脑神经等对症治疗
诊断结果
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
【分析总结】
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐糖尿病饮食,暂给予静点奥扎格雷钠、盐酸川芎嗪、丹参冻干、胞磷胆碱钠等药物治疗,注意观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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