头晕、头痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 14:39
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【病案介绍】
主诉
头晕、头痛10天。
现病史
患者缘于10天前在安静状态下无明确诱因出现头晕，有摇晃感、漂浮感，伴有头部闷痛，以前额为主，无耳鸣耳聋。无恶心、呕吐，无肢体功能障碍及言语不利，无意识障碍。在家自行口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，病情无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年，血压最高达“160/100mmHg”，自服“北京降压0号”控制血压。“2型糖尿病”病史4年，血糖最高12.0mmol/L”，自服“盐酸二甲双胍缓释片、格列美脲片”等药物，血糖控制较差。“冠心病”病史1年。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：160/100mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:160/100/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，双下无浮肿。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肢体肌力、肌张力正常，双巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分，II III aVF导联T波地平。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.脑萎缩 3.高血压病2级（极高危） 4.2型糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，二甲双胍缓释片口服以降糖，血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.脑萎缩 3.高血压病2级（极高危） 4.2型糖尿病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
本例患者属于脑梗死急性期，没有肢体活动障碍和言语障碍。要注意休息，减少活动，控制好血压、血糖，消除致病危险因素，防止复发。关注心脏情况，坚持服用阿司匹林肠溶片、消栓肠溶胶囊等药物治疗，抑制血小板聚集，活血化瘀，改善头晕、头痛症状。
病例来源：爱爱医
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