主诉

停经34+5周，**流血2+小时

现病史

患者平素月经规律，末次月经2018年2月17日，预产期2018年11月24日。孕早期无明显早孕反应，仅感轻微恶心感，无呕吐。孕2月查彩超提示早孕，孕早期无感冒、发热、服用药物病史，否认接触有毒、有害及放射性物质，孕4+月自觉胎动至今。孕期未正规孕检，查糖筛检查、甲功未见明显异常，未行唐氏筛查、胎儿系统彩超等检查。孕5+月患者于贡井保健院产检查彩超提示胎盘处于前置状态。其后多次产检查彩超均提示胎盘处于低置状态。孕7+月双下肢出现水肿，患者于贡井保健院行产检，监测血压正常，予“补钙治疗”后好转。孕中、晚期无头痛、头晕，无眼花、视物模糊，无抽搐、晕厥，无胸闷、气促，无右上腹痛痛等不适。3+天前患者偶感腹部皮肤瘙痒，无腹痛腹胀，患者未重视，未予诊治。1天前患者于我院常规产检，查胎儿彩超提示宫内妊娠，单活胎，大小相当于32W+（按现孕34W+计算，胎头=M-2SD）、前置胎盘（中央型）、胎儿脐带绕颈（一圈可能）。胎监评分10分。患者2+小时前无明显诱因出现**流血，量少，约1-2ml，无**溢液，无腹痛腹胀，呼叫我科出诊接入，接诊时患者胎心136次/分，无宫缩及**溢液，**少量血性分泌物，以“G3P2孕34+5周宫内单活胎头位待产”收入院。 患者近期无畏寒、发热及多汗等不适，饮食、睡眠、精神好，大小便正常。

既往史

2008年于镇西卫生院“羊水粪染”行剖宫产术，2015年于镇西医院因“瘢痕子宫”行剖宫产术。否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，无重大外伤，无食物及药物过敏史。无输血史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：118/73mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:118/73/mmhg。　步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛， 肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹膨隆，下腹正中见一横行陈旧性瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：宫高32cm，腹围103cm，胎心音146次/分，未扪及确切宫缩，**少量血性分泌物，无溢液；肛查：未做。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9.5cm。胎儿估重：2500g。

辅助检查

胎儿彩超(2018-10-17本院)：宫内妊娠，单活胎，大小相当于32W+（按现孕34W+计算，胎头=M-2SD）、前置胎盘（中央型）、胎儿脐带绕颈（一圈可能）。胎监（2018-10-17本院）：胎监评分10分。

初步诊断

1、前置胎盘（中央型) 2、脐带缠绕 3、瘢痕子宫 4、G3P2孕34+5周宫内单活胎头位待产

鉴别诊断

巨大卵巢囊肿：患者腹膨隆支持，但停经史、感胎动、扪及胎体胎肢，闻及胎心音不支持。 腹水：患者腹膨隆支持，但停经史、感胎动、扪及胎体胎肢，闻及胎心音不支持。

诊治经过

入院后行硫酸镁抑制宫缩，减少出血。备血；在用药2天后流血明显减少，改为硝苯地平片口服治疗。已经与孕妇及家属做了详细的沟通，履行签字手续。并于10-22号行磁共振检查示：1、宫内妊娠，单胎、头位，脐带绕颈一周；2、前置胎盘（中央型），子宫前下部胎盘植入可能，宫颈区胎盘下小斑片状出血；3.子宫体左侧壁显示欠清，不除外肠道干扰，建议复查；4.双侧肾盂、肾盏及腹段输尿管积水扩张，右侧为甚。目前诊断：凶险性前置胎盘（中央型）；胎盘植入；瘢痕子宫；脐带缠绕；G3P2孕35+2周宫内单活胎头位待产。经过治疗及严密观察胎儿生长在正常范围。于11-1号凌晨出现规律性宫缩，立即做好术前准备，行手术终止妊娠。术中见：见：肠管、网膜可视部分外观未见异常，部分网膜粘连于腹壁切口，子宫孕足月大小，表面光滑，前壁下段血管怒张，膀胱与子宫前壁粘连，下段形成差。分离膀胱粘连，并下推膀胱腹膜反折，见膀胱前壁血管显露明显，于反折上1cm处切开子宫浆肌层，刺破羊膜，吸出清亮羊水约300ml，以LOT位手取壹女活婴，初评分10分，体重2600g，脐带绕颈一圈，清理呼吸道后交台下处理（术前已请儿科医生到手术室）。胎盘种植于子宫左后壁遮盖宫颈口达子宫前壁下段，子宫肌层注射缩宫素20u，下段注射益母草2ml,并立即行人工剥离胎盘，子宫左后壁及子宫下段胎盘粘连植入（整个宫颈内口都是的），用大刮匙刮取不完全，且出血多，立即用可吸收线缝合创面，出血量减少，行宫腔填塞纱布15张，子宫下段仍有出血，病人出血量已达2500ml，填塞效果不佳，行子宫动脉结扎后观察5分钟，仍然有活动性少量出血，现出血达3500ml；立即与家属再次沟通后决定行子宫切除，再请示医务科，同意子宫切除术处理。行子宫次全切除（残留宫颈约3cm）。II/0可吸收线缝合子宫颈浆肌层两遍。探及双附件外观未见异常，检查各创面无渗血，清点器械、纱布数与术前数相符后，透明质酸钠5ml注入腹盆腔以防粘连，逐层关腹。术中顺利，总失血约4000ml，尿量1450ml，尿色清亮。术中输注红细胞悬液8.5单位。术后补重大手术审批。

诊断结果

。　步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛， 肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹膨隆，下腹正中见一横行陈旧性瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：宫高32cm，腹围103cm，胎心音146次/分，未扪及确切宫缩，**少量血性分泌物，无溢液；肛查：未做。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9.5cm。胎儿估重：2500g。

。　步入病房，发育正常，营养良好，神清，精神好，表情自然，自动**，查体合作。呼吸平稳规则。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑瘀点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无浮肿，结膜红润，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔畅。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无缺牙龋齿，舌居中，咽部不充血，扁桃体不大。颈部活动，无抵抗力，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形及压痛， 肋间隙无增宽，呼吸动度一致，语颤左右对等，双侧乳腺未及结节。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。腹膨隆，下腹正中见一横行陈旧性瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，肝区及双肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无高调及气过水声。**外观未见异常。脊柱、四肢无畸形，关节活动，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：宫高32cm，腹围103cm，胎心音146次/分，未扪及确切宫缩，**少量血性分泌物，无溢液；肛查：未做。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径29cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9.5cm。胎儿估重：2500g。