右侧肢体活动不利、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 14:36
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利、言语蹇涩3个月余。
现病史
患者缘于3个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，言语蹇涩，舌体僵硬，尚能***行走，能持物。灵活性及精细动作差，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死”，具体治疗方案不详。病情减轻后出院。仍右侧肢体活动不利，曾到我科康复治疗，病情较前好转，右侧肢体活动仍不灵活，今入我院治疗。
既往史
有高血压”病史5年，血压最高达170/110mmHg，间断服用“替米沙坦片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：135/100mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:135/100/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向左歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，72次/分。头颅CT: 左侧放射冠区缺血性脑梗死，左额叶缺血性病变，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病2级（很高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。 康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，丁苯酞胶囊口服以改善脑血流、肌氨肽苷静点以营养神经，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，丹红静点以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，运动疗法促进运动功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病2级（很高危）
【分析总结】
脑梗死是一种常见的脑血管疾病，很容易反复，遗留后遗症。要注意早期治疗，适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，预防复发，减少介助。
病例来源：爱爱医
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