右上腹痛痛伴发热患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 14:35
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【病案介绍】
主诉
右上腹痛痛伴发热间作10余年，加重1周。
现病史
患者缘于10余年前无明确诱因出现右上腹痛痛，做上腹部超声检查提示“胆囊炎，胆石症”，间断服药治疗，具体治疗方案不详，病情迁延不愈。近1周来，患者自觉右上腹痛痛加重，向背部放射。发热，体温最高达39.0℃，无寒颤。口苦，无恶心呕吐，无腹胀腹泻。在当地卫生所**治疗，病情减轻，为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“胆结石”病史10余年，未予治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：17.5℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:17.5℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统检查阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，70次/分。胸片：心影增大，主动脉硬化。上腹部超声：脂肪肝，肝内外胆管扩张，胆管内强回声（考虑胆管结石）。胆囊增大。子宫附件超声：子宫饱满。化验血常规：中性粒细胞比率74.7%。凝血功能：FIB 4.65g/L。肝功能：GGT 54.O U/L，谷草/谷丙 0.5，GGT 116U/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性胆囊炎急性发作；2.肝内胆管结石；3.脂肪肝
鉴别诊断
急性胰腺炎：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。化验淀粉酶可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予消炎利胆颗粒口服以消炎利胆，护肝片口服以保肝降酶，间苯三酚静点以解痉止痛。中药汤剂予清热利湿药物治疗。
诊断结果
1.慢性胆囊炎急性发作 2.肝内胆管结石 3.脂肪肝
【分析总结】
慢性胆囊炎患者很容易反复，要注意饮食控制，不要吃太油腻和辛辣**性食物，定期复查上腹部超声，可以口服消炎利胆排石药物治疗，定期复查，必要时手术切除胆囊。
病例来源：爱爱医
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