摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死恢复期右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-06 14:34

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,工人

【病案介绍】

主诉

右侧半身不遂、言语蹇涩1月余,加重1天。

现病史

者缘于1月余前无诱因出现右侧肢体活动不利,不能行走与持物,于我院诊断为急性脑梗死,予以“奥扎格雷钠、丁苯酞”等药物对症治疗,后于我科系统康复治疗,症状好转出院;1天前患者症状加重,右侧肢体活动不利,言语謇涩,头晕,无视物旋转,偶有头痛,以前额部为主,无恶心呕吐,无口角偏斜,未予治疗,为系统康复治疗入住我科。

既往史

有“颈椎病”病史10年,“腰椎间盘突出症”病史10年,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:16次/分,BP:110/60mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:110/60/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律74次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。口角向右侧歪斜,伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢I期,右手I期,右下肢III期,肌张力正常,病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。

辅助检查

心电图:窦性心律,74次/分,电轴左偏。头颅CT: 左侧额颞顶叶及左侧基底节区陈旧性病变,右枕叶及额叶深部缺血性病变,左侧半卵圆中心腔隙灶。脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

(1)脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。(2)短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙片口服以调脂,奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶胶囊以抑制血小板聚集,丁苯酞口服以改善微循环,奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗(PT)及作业治疗(OT)提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力,偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能,生物电反馈、低频电治疗、中频治疗、拔罐疗法、激光治疗促进神经肌肉功能恢复,超声波联合治疗改善脑血流,气压治疗预防静脉血栓,运动疗法以促进运动功能恢复,配合针灸治疗。

诊断结果

1.脑梗死恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症

【分析总结】


脑梗死是一种常见的脑血管疾病,很容易遗留后遗症。要注意早期康复治疗,做好训练,提高生活自理能力,降低致残率,减少介助,定期复查,防止复发。

病例来源:爱爱医

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