【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂6月余，加重1天。
现病史
患者缘于6月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，于秦皇岛市第一医院对症治疗（具体用药及剂量不详）后症状减轻出院；1天前患者症状加重，左侧肢体活动不利，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜，未予治疗，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高达“190/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦”等降压药物，血压控制不佳。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：95次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.4℃ ,P:95次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈未引出。坐位平衡3级，立位不能，左上肢肌张力增高，Ashworth分级I级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：左侧基底节区脑梗死。心电图示：窦性心律，心律95次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴右侧颈总动脉斑块形成。双下肢血管超声：双侧腘动脉动脉硬化。心脏超声：升主动脉及动脉窦增宽，左室壁对称性增厚，二尖瓣、三尖瓣少量反流。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.双下肢动脉硬化
鉴别诊断
脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦口服以降压，丁苯酞胶囊口服以改善微循，肌氨肽苷静点以改善肌力，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善微循环及对症药物治疗。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.双下肢动脉硬化
病例来源：爱爱医
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