脑出血恢复期，左侧偏瘫伴有活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 12:07
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利4个月余。
现病史
患者入院前4个月余突发左侧肢体活动不利，不能持物及行走，于秦皇岛市人民医院查头部CT提示右侧基底节区血肿，诊断为“脑出血”，给予“降颅压、营养脑细胞、去骨瓣减压术”等治疗（具体不详）。病情平稳后先后于“秦皇岛市第一医院康复科”、“中康”正规康复治疗2个月，并于10余天前行“颅骨骨瓣修补术”，目前患者仍左侧肢体活动不利，不能行走及持物，为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压”病史10余年，血压最高达“220/120mmHg”未予治疗，血压控制极差。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.2℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:150/100/mmhg。神志清楚，言语流利，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律74次/分，心律齐，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢III期，踝背屈未引出，左侧肢体肌张力高，Ashworth分级：左上肢屈、伸肌1+级，余肌张力尚可，坐位平衡2级，立位平衡1级，左侧肢体深、浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐可***完成，穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：右侧颞顶叶陈旧性病变，右额颞顶骨术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血恢复期 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片、替米沙坦口服以降压，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗拟予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，手指点穴、内科疾病推拿维持和扩大关节活动度，作业疗法促进肢体运动功能恢复，电动起立床训练改善平衡功能，中药熏洗治疗促进神经肌肉恢复。
诊断结果
1.脑出血恢复期 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
脑出血一般是由于高血压引起的，要注意饮食控制，监测血压，消除致病危险因素。早期康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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