【病案介绍】
现病史
患者13天前无明显诱因出现胸部钝痛，伴胸闷，伴搏动性头痛、头晕，无左上肢及左背部放射痛，无意识障碍、晕厥，无心慌、气短，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，查血压180/110mmHg,心电图示：V1-V5导联ST压低。给予“硝酸甘油、丹参”等药物输液治疗，头痛、头晕症状好转，仍有间断胸痛、胸闷，每天发作2-3次，每次症状持续10余分钟，含服“速效救心丸”症状可缓解3天前患者无明显诱因再次胸痛，疼痛程度较前严重，伴胸闷、大汗，含服“速效救心丸”症状缓解不明显，症状持续约20分钟。继续就诊于当地医院，查心电图：V1-V3导联T波倒置，V4-V5导联ST压低；超敏肌钙蛋白I 5.18ng/ml，诊断为“急性心肌梗死”，给予“抗血小板聚集、抗凝、扩冠、降压”等对症治疗，患者胸痛症状明显改善。今为进一步治疗来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入病房。 患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。
既往史
“高血压病”病史20年余，血压最高至200/120mmHg，平时未规律服用降压药，血压控制不佳；“2型糖尿病”病史2年，未规律服药，未监测血糖；“脑梗死”病史2年余，无肢体活动障碍。否认慢性阻塞性肺病等其他慢性疾病病史；否认肝炎、结核及其他传染病史；否认重大外伤、手术及输血史，未发现药物及食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：77次/分，R：22次/分，BP：153/94mmHg
患者老年女性，发育正常,营养中等,神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧胸部对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律77次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，V1-V3导联T波倒置，V4-V5导联ST压低；
超敏肌钙蛋白I：5.18ng/ml；
冠脉CTA：右冠状动脉及左冠状动脉主干、前降支、回旋支多发钙化；右冠状动脉及左冠状动脉前降支斑块形成并管腔狭窄。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）
2.高血压病（3级 很高危）
3.2型糖尿病
4.陈旧性脑梗死
鉴别诊断
1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。
2.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予左冠状动脉前降支近段植入支架一枚。入院给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）
2.高血压病（3级 很高危）
3.2型糖尿病
4.泌尿系感染
5.陈旧性脑梗死
病例来源：爱爱医
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