【病案介绍】
现病史
患者1天前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，持续半小时，伴恶心，无大汗、无发热 无呕吐，无胸痛，无肩背部及左上肢不适，无晕厥、意识障碍，无心悸、头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，口服“速效救心丸 5粒”10分钟后未见明显缓解，家属遂拨打”120”后送至我院急诊科，于门诊查体：双下肺可闻及湿啰音，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。 辅助检查：BNP 65.1pg/ml，肌钙蛋白I定量＜0.05ng/ml，血气分析：酸碱度7.51，钾离子3.3mmol/l,钠离子135mmol/l。胸片提示双肺纹理增多，较模糊，心电图示ST段压低,T波倒置，考虑“急性冠脉综合征”。予以扩冠、护胃、改善循环等对症治疗。患者诉5小时前无明显诱因再次出现上述症状，今为行进一步诊疗，以“急性冠脉综合征”收入院。患者自发病以来，精神尚可，睡眠可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。
既往史
既往“高血压”30余年，最高血压到200/100mmHg,口服“卡维地洛10mg qd”，血压控制情况不详；“慢性支气管炎”病史7年余。否认糖尿病、慢支等慢性疾病病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认肝炎、乙肝等传染病史，否认食物药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：137/71mmHg
T:36.4℃，P:75次/分，R:21次/分，BP:137/71mmHg。患者老年女性，发育正常,营养中等,神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧胸部对称，未触及明显包块。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
BNP 65.1pg/ml，肌钙蛋白I定量＜0.05ng/ml，血气分析：酸碱度7.51，钾离子3.3mmol/l,钠离子135mmol/l。胸片提示双肺纹理增多，较模糊。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
2.高血压病（3级 很高危）
3.慢性支气管炎；
鉴别诊断
1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高。
2.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
2.高血压病（3级 很高危）
3.慢性支气管炎；；
病例来源：爱爱医
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全部评论
到最后也没有确诊的依据，连心电图也没发，这诊断存在疑问，怎么还成了经典病例？
临床多发病，要引起足够的重视