间断气短、喘促一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-11-06 14:32
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【病案介绍】
主诉
间断气短、喘促3年，加重1日。
现病史
患者3年前因肺气肿出现来反复出现活动后气短、喘促症状，自行服药治疗，服药后略缓解，3年来气短、喘促呈进行性加重。2月前患者出现咳嗽咳黄色粘痰症状，患者未系统治疗，昨日夜间患者突然气短、喘促加重，今日患者症状进一步加重，故来诊。现症见：气短、喘促，呼多吸少，气不得续，时有咳嗽、可黄色粘痰，精神萎靡，不能正确问答，记忆力减退。双下肢浮肿，肢冷，面青唇紫夜眠差，二便正常。
既往史
肺气肿病史3年，冠心病史3年，平素口服拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯片。高血压病史3年，间断服用拜新同。
查体
T：36.6℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
T:36.6℃ ,P:102次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常，营养中等，精神萎靡，平车推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，面青，口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音弱，可未闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心律102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。双下肢浮肿，指压迹（+）
辅助检查
肺CT: 双肺间质性改变伴炎症。肺气肿双肺胸腔积液 左侧夜间积液 心电图：窦性心动过速，ST段压低（下壁）。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎
2.冠心病
心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级
鉴别诊断
1.肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
2.肺癌：常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3.急性肺脓肿：早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
4.肺血栓栓塞：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。抗炎、化痰、改善气道通畅。纠正心衰，抗凝、抗动脉硬化，改善供血治疗。
诊断结果
。发育正常，营养中等，精神萎靡，平车推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，面青，口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音弱，可未闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心律102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。双下肢浮肿，指压迹（+）
【分析总结】
。发育正常，营养中等，精神萎靡，平车推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，面青，口唇紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音弱，可未闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心律102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。双下肢浮肿，指压迹（+）
病例来源：爱爱医
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