摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎间盘突出髓核摘除术后腰腿部疼痛患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-06 09:16

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,农民

【病案介绍】

主诉

腰腿部疼痛间作10余年,加重5天。

现病史

患者缘于10年前出现劳累后出现腰痛,向下肢放射,间断服用“布洛芬片”等药物治疗,病情迁延不愈。5天前上述症状加重,伴双膝关节疼痛,活动受限,站立不能,头痛,以后枕部为重,呈阵发性胀痛,无二便失禁,间断口服“腰痛宁胶囊”等药物,诸症无缓解。为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

有“脑动脉供血不足”病史10余年,时有头痛头晕,颈椎间盘突出减压术后”病史10年,遗留左侧肢体不利后遗症,腰椎间盘突出髓核摘除术后1个月。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:57次/分,R:16次/分,BP:130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:57次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清语利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律57次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。左下肢肌力3级,肌张力正常,其他肢体肌力、肌张力正常,腰4-骶1棘突处压痛,双侧直腿抬高实验阳性。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

经颅多普勒:椎-基底动脉中动脉供血不足。脑动脉硬化。腰椎间盘CT:腰3/4膨出、腰4/5椎间盘膨出并后突,继发椎管狭窄、腰5/骶1椎间盘膨出并后突出,腰椎退行性病变、腰4.5右侧椎板局部骨质缺失,相应部位条带状软组织密度影。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎间盘突出髓核摘除术后 2.颈椎间盘突出减压术后 3.脑动脉供血不足

鉴别诊断

(1)第3腰椎横突综合征:疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害征象。(2)腰椎结核:起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。腰痛护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿,肌氨肽苷静点以营养神经,丹参川芎嗪注射液静点以改善循环。康复治疗予腰椎间盘突出推拿治疗,低频脉冲电治疗,拔罐疗法,红外线治疗,激光疗法,运动诱发电位,中频脉冲电治疗,中医熏药治疗,以活血化瘀通络止痛。

诊断结果

入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

【分析总结】


入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

病例来源:爱爱医

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