左侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 09:15
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利4个月。
现病史
患者缘于4个月前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，头晕、头痛，恶心、呕吐，后逐渐昏迷，于青龙县人民医院查头部CT提示小脑出血破入脑室。诊断“脑出血、脑梗死”，给予开颅手术、输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍左侧肢体活动不利，偶有饮水呛咳，无恶心、呕吐，尚能在他人搀扶下行走，不能持物，左侧肩关节疼痛，腰部疼痛，活动不利，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高血压180/100mmHg，“胆囊切除术”病史1年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：65次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神志清楚，言语流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律65次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肩关节半脱位，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢IV期。左侧上肢肌张力高，Ashworth分级：左上肢屈肌1级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，65次/分，电轴左偏。头颅CT：枕骨局部骨质缺如，相应部分脑膜膨出，左侧小脑半球软化灶，双顶叶点状高密度。双侧基底节区、右侧放射冠区及左侧半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质疏松、脑萎缩。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰5/骶1椎间盘轻度后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期） 2.脑梗死 3.高血压病3级（很高危） 4.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，予美洛昔康片、尪痹胶囊、氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛。康复治疗予运动疗法促进运动功能恢复，低频治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗预防静脉血栓，中频治疗、低频治疗、拔罐治疗、激光疗法缓解疼痛。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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