腰椎间盘突出症患者腰腿部疼痛2年一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-06 09:14
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛2年余，加重2天。
现病史
患者缘于2年前劳累后出现腰部疼痛，酸胀沉重感，僵硬，活动尚可，劳累后加重，休息后减轻。间断口服“腰痛宁胶囊”等药物及**治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后病情加重，活动略受限，向左下肢放射，在家未予治疗，为系统康复治疗入我科。
既往史
有“子宫**不完全脱出”病史4年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰4-骶1棘突处压痛，双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
腰椎间盘CT示：1.腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出 2.腰椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.子宫**不完全脱出
鉴别诊断
（1）第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。
（2）腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。腰痛护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。 口服尪痹胶囊配合氟比洛芬贴膏外用以止痛。康复治疗予激光疗法、灸法以活血化瘀通络、改善循环。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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