摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复头晕患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-02 15:55

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【病案介绍】

主诉

头晕间作10个月,加重2周。

现病史

患者缘于10月前无诱因出现头晕,昏沉不适,曾于外院行头颅MRI检查示:脑内多发缺血灶及软化灶,双侧侧脑室旁脑白质缺血病变,诊断为“脑梗死”并住院治疗(具体用药不详),症状好转出院。2周前患者症状加重,头重昏蒙,视物旋转,恶心,无呕吐,无言语不利,无口角歪斜,无肢体活动不利,无意识障碍,无耳鸣、耳聋,自服“藿香正气胶囊、小快克”等药物治疗,症状无缓解,为求系统治疗收住院治疗。

既往史

有“高血压”病史1年,血压最高达“180/120mmHg”,间断口服“替米沙坦片”治疗,血压控制尚可,“颈椎间盘突出症”病史10年,“腰椎间盘突出症”病史10年。否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,自诉“对甲硝唑”过敏,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.1℃,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/110mmHg
T:36.1℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/110/mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中。颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

心电图示:窦性心律,68次/分。头颅CT:双侧放射冠区腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。胸片:左侧胸膜粘连。经颅多普勒:右侧大脑中动脉供血不足。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性脑梗死 2.高血压病3级(极高危)

鉴别诊断

(1)脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。(2)梅尼埃病:多发于中青年女性,表现阵发性眩晕,恶心、呕吐,伴耳鸣,汗出,持续数小时、数天,多反复发作。头颅CT无异常表现。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,内科II级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,硝苯地平缓释片口服以降压,养血清脑颗粒口服、血塞通静点治疗以改善脑血流。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑循环。

诊断结果

1.多发性脑梗死 2.高血压病3级(极高危)

【分析总结】


本例患者属于脑梗死,以头晕为主要表现,无肢体活动障碍。要注意休息,减少活动,采取对症治疗,缓解头晕症状。要注意饮食控制,消除致病危险因素,坚持服用降压药物治疗,控制好血压。坚持服用阿司匹林肠溶片等药物,预防复发。

病例来源:爱爱医

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